8篇住院病历模板（各科室）

第十一节　皮肤科病历

-----------皮肤科病历举例

入院记录

　　仇天柱。男性32岁，汉族，上海市人，上海羊毛衫五厂职工，现住上海市共和路7弄12号，于1991年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天，入院诊断。

　　患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月，5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。胸背部皮诊互相融合成片，呈鲜红色，压之退色，双下肢较密集粟粒大小暗红色丘疹，压之不退色。自觉微痒。曾用扑尔敏及外用药（药名不详）疗效不明显。5月10日因受凉后出现咳嗽，用青霉素、SMZ治疗。5月15日面部出现红肿，不痛，微痒，同时伴有发热，39℃左右。发热持续，未用退热药物，且面部红肿逐渐加重，于5月19日来我院门诊拟诊药物入院治疗。发病以来大小便正常，发病前后未进食鱼、虾、蟹等，未接触柏油及生漆等。

　　幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病史。否认伤寒、菌痢、肝炎病史。1977年患肺结核至今未愈，否认咯血、气喘史。患足癣、甲癣5年余至今未愈。生于上海市，未到过外地。无烟酒啫好。23岁结婚，生一女，妻、女身体健康。父母健在。

　　体格检查　一般状况尚好，体温38.2℃，脉搏100/min，血压17.3/11.2kPa(130/84mmHg)，发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，眼球运动良好，巩膜无黄染，耳鼻检查无异常发现，乳突部及鼻窦区无压痛，口唇暗紫色，牙齿无缺失，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，两侧对称，无静脉恕张，气管居中，甲状腺不肿大，无结节及杂音。无桶状胸，无胸壁静脉曲张。两肺未闻及干，湿罗音，右上肺可闻及管型呼吸音，心率100/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，A2＞P2。腹壁无静脉曲张及蠕动波，腹软，全腹无压痛，肝下缘在肋缘下0.5cm质软，无压痛。脾未触及。肠鸣音存在。肝门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；四肢关节无红肿。生理反射存在，未引出病理反射。

　　皮肤检查 面颈部明显潮红、肿胀，以双侧上，下眼睑为重，以至眼裂缩小呈线状，局部皮肤温度增高，躯干、四肢可见密集、粟粒至绿豆大红色斑丘疹，呈麻疹样红斑表现，躯干部皮诊互相融合成片，压之退色。双侧前臂伸侧至手背及双小腿伸侧至足背，可见无数密集针头至粟粒大紫癜性皮诊。双足4～5趾间浸渍，1～3趾间脱屑，右1、2、3趾甲及左2趾甲灰黄、增厚，甲缘粗糙缺损。

　　检验　红细胞计数4×1012/L，血红蛋白120g/L。白细胞计数5.7×109/L，中性57%，嗜酸10%，嗜碱2%，淋巴30%，单核1%。尿常规阴性，粪常规蛔虫卵++。趾间鳞屑及甲屑直接镜检可见大量真菌菌丝。

最后诊断（1991-6-7） 初步诊断

1．药物疹，利福平引起 1.药物疹、利福平、链霉素引起

2.足癣，混合型 2.足癣，混合型

3.甲癣，右1、2、3及左2趾甲 3.甲癣，右1、2、3及左2趾甲

 4.间质性肺炎，右上 4.浸润型肺结核，右上

5.肠蛔虫症 5.肠蛔虫症

　　入院病历

姓名 仇天柱 工作单位职别 上海羊毛衫五厂工人

性别 男 住址 上海市共和路7弄12号

年龄 32岁 入院日期 1991-5-19

婚否 已 病史采取日期 1991-5-19

籍贯 上海市 病史记录日期 1991-5-19

民族 汉 病情陈述者 本人

　　主诉 全身出现痒性红色皮诊10天，发热3天。

　　现病史 因发现肺结核，于今年4月11日起用链霉素、利福平治疗，至5月9日躯干及四肢出现红色皮诊，小似粟粒，大似绿豆，胸背部皮诊融合成片，呈鲜红色。两下肢皮诊较密集，自觉微痒。曾在外院就诊，经口服扑尔敏及外用药膏（药名不详）疗效不显著，5月10日因受凉后出现咳嗽、咯痰而接受青霉素及SMZ治疗。5月15日出现面部红肿、不痛、微痒，同时伴发热，体温在39℃左右，呈持续性，未用退热药。因面部红肿逐日加重，而于5月19日来我院门诊，拟为药诊收治。患者发病以来，大小便正常。发病前后均未接触过柏油及生漆等物，亦未进食鱼、虾、蟹等食物以往未用过SMZ，但曾用过链霉素及利福平。

　　过去史幼年无麻诊、水痘、百日咳、猩红热、流腮等急性传染病史，1989年患肺结核至今未愈，否认伤寒、菌痢、肝炎及其他传染病史。幼年预防接种史均已记不清。患足癣、甲癣5年余，至今未愈。

　　系统回顾

　　 五官系：无眼痛和长期鼻塞、咽痛、耳鸣及外耳道流脓史，十年前因牙痛先后拔牙5颗。近年双耳听力减退。

　　 呼吸系：否认长期咳嗽史。无呼吸困难、咯血及胸痛史。

　　 循环系：无胸闷、气急、发绀、浮肿及阵发性夜间呼吸困难史。

　　 消化系：无慢性腹痛、腹泻、黑便及呕血史。无黄疸史。

　　 血液系：无乏力、面色苍白、出血及紫癜史。

　　 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

　　 神经精神系：无经常头痛、眩晕、昏倒、抽搐、精神错乱及昏迷史。

　　 运动系：无运动障碍、游走性关节痛、脱位及骨折史。

　　 外伤及手术史：无

　　 中毒及药物过敏史：无。

　　个人史 生于上海市，高中毕业后，分配在上海任工厂会计，以后未到过外地。无烟酒嗜好。26岁结婚；育一女。

　　家族史　父亲1943年因肺结核病故，母亲1940年病故，病因不详。兄、妹各一，均健康。妻、女均健。

　　体格检查

　　一般状况　体温38.2℃脉搏100/min，呼吸20/min，血压17.3/11.2kpa，发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，语言流利。应答切题。检查合作。

　　皮肤 详细皮肤检查

　　淋巴结全身浅表淋巴结不肿大，局部皮肤无红热、瘘管及疤痕。

　　头部

　　 头颅：头颅大小适中，外观无畸形，头发黑，分布均匀，无疤痕及肿块。

　　 眼部：两侧眼球运动良好，结膜轻度充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，直径约5mm。对光反应正常。粗测视力无明显异常。

　　 耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常

　　 鼻部：外观无畸形，通气好，无分泌物，鼻中隔无偏曲，嗅觉灵敏。鼻窦区无压痛。

　　 口腔：呼气无特殊气味，口唇淡红色，无疱疹及微血管搏动，口角无皲裂。牙齿无缺失，牙龈无溢血、溢脓及色素沉着，口腔粘膜无糜烂、溃疡、假膜及色素沉着，扁桃体不肿大，无分泌物，咽不充血，咽反射存在，软腭运动良好，悬雍垂居中。

　　颈部：颈软，两侧对称，无压痛及异常搏动，颈静脉无恕张，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无压痛，震颤及杂音。

　　胸部胸廓，两侧对称，肋间平坦，运动如常，胸壁无肿块，无静脉曲线，双乳对称。

　　 肺脏：视诊：呈胸腹式呼吸，节律深浅正常，呼吸运动两侧对称。

　　触诊：语颤两侧对称，无摩擦感。

　　叩诊：呈清音，两侧对比无增强及减弱现象，肺下界在右肩下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

　　听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强及减弱现象，无摩擦音及干、湿性罗音。右上肺可闻及管型呼吸音。

　　 心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

　　触诊：心尖搏动在左侧第5有间锁骨中线内1cm处，不弥散，无抬举性搏动，无细震颤及心包摩擦感。

　　叩诊：左右心界不扩大，见右表。锁骨中线距前正中线10cm。

右(cm) 肋间 左(cm)

2.0 Ⅱ 2.0

3.0 Ⅲ 4.0

3.0 Ⅳ 6.5

  Ⅴ 8.0

　　听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心率100/min，律齐,A2＞P2。无摩擦音。

　　腹部 视诊：腹部平坦，两侧对称。无静脉曲张，无蠕动波，脐孔正常下陷。

　　 触诊：腹壁软，无压痛及反跳痛，未触及包块，无异常搏动，肝于右侧锁骨中线肋缘下0.5cm触及，质偏中，轻度压痛。胆囊未触及，莫菲征阴性，脾未触及，两侧肾脏未触及。

　　 叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛，腹部无移动性浊音。

　　 听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声、肝、脾区无摩擦音，无血管杂音。

　　外阴及肛门 外生殖器发育正常，无包茎。尿道口无分泌物。睾丸位于阴囊内，大小及硬度正常，无压痛，附睾无结节及肿痛。精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。阴囊无脱屑，皱裂及肿胀。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及赘生物。

　　脊柱及四肢　脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无柞状指、趾、两下肢无静脉曲张。肌张力及肌力正常。关节无畸形，运动自如。甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音。桡动脉血管壁硬度无异常。

　　神经系　肢体运动及感觉良好，肱二头肌腱反射，三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常，两侧对称；腹壁反射、提睾以射可引出，巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。

　　皮肤检查

　　面、颈部呈明显潮红、肿胀，且以双眼上、下睑为重，以至眼裂缩小呈线状，局部皮肤温度增高，压之红色可退，无压痛，为非凹陷性水肿。

　　躯干、四肢可见无数密集的粟粒至绿豆大的红色的色斑丘疹，呈麻诊样红斑表现，在躯干部皮诊互相融合成片，压之红色可退，但无压痛。双前臂伸侧至手背及双小腿下1/2伸侧至足背，可见无数密集的针尖至粟粒大紫癜损害。

　　双足第4～5趾间浸渍，第1～3趾间脱屑，右第1、2、3趾甲及左第2趾甲灰黄、增厚，甲缘粗造缺损。

　　检验及其他检查

　　▲ 血常规：红细胞计数4×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数5.7×109/L，中性57%，淋巴30%，单核1%，嗜酸10%，嗜碱2%。

　　尿常规：阴性。

　　粪常规：黄、软、蛔虫受精卵虫。

　　趾部鳞屑及甲屑直接镜检，可见大量真菌菌丝。

　　小结

　　患者男性，32岁，已婚，汉族，上海市人，上海羊毛衫五厂职工，于1984年5月19日因全身出现痒性斑丘疹10天，伴发热3天入院诊治。患者入院前40天用过链霉素，利福平治疗肺结核，用药1个月后出现全身性皮诊。9天前又因“感冒”接受青霉素、SMZ治疗，用药第五天面部出现红肿，伴发热。体检：体温38.2℃脉搏100/min,血压17.3/11.2kPa神志清楚，检查合作，心率100/min，律齐，各听诊区未闻及杂音。左上肺可闻及管型呼吸音，无干、湿性罗音。腹软，肝下缘在肋下0.5cm，质偏中，轻度压痛。皮肤检查：面颈部明显水肿，以双眼睑为重，躯干、四肢可见密集粟粒至绿豆大红色斑丘疹，呈麻疹样红斑表现，在躯干部皮诊互相融合成片，压之颜色可退。四肢伸侧可见紫癜性皮诊，足趾间可见浸渍及脱屑，右侧第1、3、5趾甲及左侧第2趾甲灰黄、增厚，甲缘粗糙缺损，鳞屑及甲屑镜检真菌菌丝阳性。

最后诊断（1991-6-7） 初步诊断

1．药物疹，利福平引起 1.药物疹、利福平、链霉素引起

2.足癣，混合型 2.足癣，混合型

3.甲癣，右1、2、3及左2趾甲 3.甲癣，右1、2、3及左2趾甲

 4.间质性肺炎，右上 4.浸润型肺结核，右上

5.肠蛔虫症 5.肠蛔虫症

　　病程记录

　　1991-5-19 11：30

　　患者病史主要特点：发病急骤，病期10天，发病前有用药物史（链霉素、PAS），皮诊表现为麻诊样红斑，面颈部水肿、四肢皮肤有紫癜，伴发热，白细胞5.7×109/L，中性57%。足趾间可见浸渍及脱屑，右侧1、2、3趾甲及左侧2趾甲灰黄、增厚，甲缘粗糙、缺损。鳞屑及甲屑直接镜检真菌菌丝阳性。根据病史及体格检查，初步诊断为①药物诊；②足癣；③甲癣；④肺结核病。处理：①抗过敏治疗，应以激素为主。拟用地塞米松每日5mg加于葡萄糖液中静滴，泼尼松每日15mg分次口服，同时加用息斯敏及维生素C等药。②抗结核治疗准备采用乙胺丁醇及异烟肼，因单用激素易使结核菌扩散所以抗结核要继续。③进一步检查，明日除做三大常规则外，还准备安排肝功、肾功、心电图、肝脏超声检查、胸部摄片、痰找耐酸杆菌、结核菌素试验。

江川海

　　1991-5-21

　　患者体温正常，精神及饮食情况均好，两眼睑肿胀基本消退，眼裂大小恢复正常，面部水肿样红斑亦相应减轻，有细薄鳞屑附着。躯干部麻疹样及四肢伸侧紫癜样皮诊尚无明显变化。入院后未见皮诊增多加重，咳嗽基本消失，肺部听诊未闻及明显罗音，右上肺管型呼吸音仍存在。血沉30mm/h ,肝，肾功能检测正常，三大常规正常，今日胸片提示右上肺炎症。痰找耐酸杆菌2次阴性。

江川海

　　1991-5-28

　　患者皮诊瘙痒减轻，已无其他不适。张副主任巡诊分析病情如下：根据病人用药史及皮诊特征，药物诊的诊断成立。在入院前病人用过4种药物，即链霉素、利福平、青霉素和SMZ，而病史提示病人在全身发诊前只用过链霉素和利福平，但链霉素引起出血性皮诊不多见。利福平在临床上引起皮诊虽不多见，但该药引起的皮诊可以多种多样，其中包括紫癜样皮诊。病人的皮诊是以红斑及紫癜样皮疹为主。因此该病人的皮诊以利副平引起的可能较大。青霉素和SMZ是发疹后用的，因些可能与此发疹无关。病人胸片提示为右上肺炎症，痰找耐酸杆菌2次阴性，结核菌素1：1万试验阴性。因些肺结核的诊断不能成立。可停用抗痨治疗。加用头孢菌素及鱼腥草治疗。足癣、甲癣可用50%酚甘油及复方酮康唑霜治疗。

江川海/陈大兆

　　1991-5-28

　　患者面部已完全消退，表面有一层细的鳞屑。躯干和四肢的紫癜样皮诊已部分消退。患者服用丙苯咪唑（史克肠虫清），次日在大便内发现4条蛔虫。张副主任巡诊指示激素可始减量，先减泼尼松5mg.观察几天，如无特殊变化，在一周内停药。

江川海

　　1991-6-3

　　患者胸腹部、四肢皮诊已全部消退，四肢伸侧紫癜性皮诊消退后留有棕色色素沉着，其上可见细薄脱屑。张副主任巡诊时指示停用激素，并认为在药疹病人用激素治疗时要注意：①要早期应用，而且用量要足；②一量症状及皮诊控制，减量要快；③减量后不必担心皮诊复发。

江川海/陈大兆

　　1991-6-7　出院记录

　　患者男性，32岁，退休职工。因全身出现麻疹样红斑10天，发热3天。拟诊药诊，于1991年5月19日入院。发疹前有用药史（链霉素、利福平）。检查：面部呈水肿性红斑，两眼裂明显缩小，躯干部呈麻疹样红斑表现，四肢伸侧呈紫癜样皮疹。体温38.2℃。根据病史及体检，诊断为药疹，并应用激素治疗，开始每天地塞米松5mg，泼尼松15mg ，用药后皮损明显好转，现全身皮疹已经完全消退，留有色素沉着斑、激素已停。肺部情况两次摄片均提示为炎症，用头孢菌素、鱼腥草治疗有效。结核菌素试验阴性。痰内找耐酸杆菌三次均为阴性，肺结核可除外。肠道蛔虫已驱除。现病人体温正常，不咳嗽，食欲好，肝脏已能触及。根据目前情况，可出院后继续巩固治疗。患者于今日出院，共住院18天。

　　出院诊断　①药物疹，利福平引起；②混合型足癣；③足癣，右及左趾甲；④慢性支气管炎；⑤右上肺间质性肺炎；⑥肠蛔虫症。

　　出院医嘱 1.避免应用PAS；

　　2.继续服息斯敏、维生素C一周；

　　3.继续用头孢菌素及鱼腥草，1月后复查肺部情况；

　　4.全休两周。

第十二节　儿科病历

-----------儿科病历示例

入院记录

　　李俊，男，9月，上海籍，汉族。住上海市哈密路1220号。病史叙述者儿母吕一敏，工人。患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991年12月6日晨9时由急诊入院。病史记录时间9时40分。

　　患儿于1991年12月1日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。2天后咳嗽加剧，有痰，不易咯出。第4天开始发热，38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳嗽浆。12月3日因症状加重赴地段医院就诊，口服红霉素粉剂2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃、咳嗽、气急加重，急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，便干，无气喘，声嘶，也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐、腹泻和抽搐。

　　一胎一产，足月顺产，出生体重3.1kg，生后apgar评分10分，混合喂养，以牛奶、奶粉为主，5个月始为蒸蛋、饼干等。6个月起间断服过钙粉，未加鱼肝油。3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，并萌牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站。

　　6个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无药物及食物过敏史。已接种卡介苗、百白破三联疫苗，口服小儿麻痹症糖丸。否认“结核“病史。

　　父母体健，祖母患冠心病，家庭成员中无支气管气喘，结核患者，无遗传病史。

　　体格检查 体温39℃(R)，脉搏140/min，呼吸38/min ,体重8kg。发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，精神差，皮肤无皮疹、出血点。全身浅表淋巴结不肿大，轻度方颅，前囟2.0×2.0cm平。枕部环形脱发，面容对称，无浮肿。双外耳道无溢脓、溢液。轻度鼻扇，口唇哭闹时发绀，咽部充血，颈软，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓呈圆桶状，对称，轻度三凹征，轻度郝民沟及肋缘外翻，无明显串珠。两肺呼吸动度稍受限，呼吸深快，两肺语颤略增强，双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心前区不隆起，心界不扩大，心率140/min，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2＞A2。腹平软，无包块，全腹无压痛，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，质软，脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软。肠鸣不亢进。肛门外生殖器正常。脊柱及四肢无畸形，肢端尚暖，两膝反射引出，巴彬斯奇征阴性。

　　检验及其他检查 Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%，粪，尿常规检查未见异常。X线胸片示两肺中下部斑点状模糊阴影，右肺为著。

最后诊断（1991-12-7）  初步诊断

1.支气管肺炎，急性 1.急性支气管肺炎

2．佝偻病，活动期 2．佝偻病，活动期

　　 入院病历

姓名 李俊 亲属姓名 儿母吕一敏

性别 男 住址 上海哈密路1220号

年龄 9月 入院日期 1991-12-6 9：00

籍贯 上海市 病史陈述者 儿母

民族 汉 病史记录日期 1991-12-6　9：40

　　主诉 咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

　　现病史 患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。12月4日起发热38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热39.8℃咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。

　　个人史

　　胎儿及围产期情况 第一胎第一产，足月顺产，于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3.1kg,apgdr 评分10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

　　喂养史 母乳少，以牛乳，奶粉为主，偶有溢奶，无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干，苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

　　发育史 3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

　　生活习惯 每晚睡眠10～12小时，白天睡眠2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。

　　过去史

　　一般健康状况 平时易出汗，6个月后患感冒，支气管炎各1次，无气喘病史。

　　传染病史无麻疹、水痘等传染病史。

　　过敏史 无药物及食物等过敏。

　　外伤手术史无外伤手术史。

　　预防接种史　生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹麻糖丸，7个月注射百白破三联疫苗。

　　家庭史

　　父母年龄及健康状况 父29岁，母29岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

　　家庭成员情况　祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

　　家庭环境 经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。

　　体格检查

　　一般测量 体温38.9℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg)，体重8.0kg，身长74cm,坐高42.5cm，头围45cm，胸转44cm。

　　一般状况 发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。

　　皮肤 皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。

　　淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。

　　头部

　　 头颅 头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约2.0×2.0cm，平毛发稀疏、细黄、欠光泽。枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。

　　 眼部 双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。

　　 耳部两则耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，耳廓无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。

　　 鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。

　　 口腔 口周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角皲裂，乳齿11，齿龈无红肿，口腔粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。

　　颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。

　　胸部

　　 胸廓　 呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。

　　 肺脏 视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。

　　触诊 ： 哭时语颤两侧略增强。

　　叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩胛下角第9肋间，呼吸移动度约0.5cm。

　　听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。

　　 心脏 视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。

　　触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm，无抬举感，无震颤。

　　叩诊：心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外1cm，心右浊音在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。

　　听诊：心率140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2＞A2。

　　腹部　　视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动，无脐疝。

　　触诊：腹部柔软，无压痛，无肌紧张，未触及肿块，肝下缘距右锁骨中线肋缘2.5cm，脾下缘距在锁肌中线肋缘1cm，质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。

　　叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。

　　听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。

　　外阴及肛门 外生殖器外观正常，两则睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。

　　脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，肋脊角无压痛及叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力不减低，肢端不发绀，无杵状指趾，股动脉及肱动脉无枪击音。

　　神经系统 感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾丸反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

　　检验及其他检查

　　血常规：Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%。

　　大便常规：黄色软便，镜检阴性。

　　尿常规：蛋白阴性，WBC2～3/HP。

　　X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。心膈未见明显异常。

　　小结

　　李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳，2天后咳嗽加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促和鼻扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用青霉素治疗一天。因症状加重收住院。病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。体检：体温39℃（R），脉搏140/min,呼吸38/min，精神差，轻度方颅，前囟2.0×2.0cm，平，枕部环形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血，有三凹征，轻度郝氏沟和肋缘外翻。呼吸稍快，语颤略显增强，两肺中下中可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率140/min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软，WBC12.0×109/L,N70%,L30%,X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

最后诊断（1991-12-7） 初步诊断

1．支气管肺炎，急性 1．支气管肺炎，急性

2．佝偻病，活动期　 2．佝偻病，活动期

　　1992-12-6　诊断讨论与诊疗计划

　　（一）诊断讨论 本例临床特点为：

　　1．9个月婴儿，咳嗽3天，加重伴发热气促3天入院。

　　2．有轻度呼吸困难的症状体征。

　　3．双肺中下部可闻中细湿罗音，X线显示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

　　4．白细胞计数和中性粒细胞分类计数升高。

　　5．有佝偻病的临床表现。

　　根据以上临床特点考虑以下疾病：

　　1．呼吸道合胞病毒感染　2岁以内小儿好发，尤以6个月内婴儿多见。常为低热，呼吸困难、缺氧症状严重，两肺听诊以哮鸣音为主。白细胞计数常＜10×109/L。本例患儿已9个月，发热较高，两肺以中细湿罗音为主，白细胞计数也高，临床不支持本病。必要时，可行病毒学检查排除。

　　2．腺病毒性肺炎 2岁以下小儿多见。起病急骤，1～2日内即呈高热稽留不退。呼吸困难、全身中毒症状较重，而肺部湿罗音出现较迟，白细胞计数常不高。本例患儿起病3天后始发热。呼吸困难症状和肺部罗音量一致，白细胞计数高。所以临床也不支持本病。有条件可行病毒学检验排除。

　　3．肺结核 该患儿无结核接触史，无盗汗，长期低热等结核中毒症状。X线胸片也无婴幼儿结核常见的右肺上部哑铃状阴影所以该患儿不像是结核感染，必要时可行OT试验和查血沉鉴别。

　　4．急性支气管炎支气管炎和支气管肺炎是病变范围的不同。支气管肺炎常常由支气管炎向下蔓延而来。支气管炎则常为呼吸道感染向下扩散造成。支气管炎患儿肺部听诊常为呼吸音粗糙或仅有少量粗湿罗音。X线胸片也常仅表现为肺纹理增多、增粗。本例患儿两肺可闻中等量中细湿罗音。X线见斑点状模糊阴影，表示已达支气管肺炎程度。

　　依据临床过程和白细胞计数升高，本使患儿可能为细菌性感染，小儿肺炎以肺炎链球菌感染多见。可行病原学鉴定确定感染菌种。

　　（二）检查计划

　　1．送咽拭培养、行抗生素敏感试验。

　　2．如出现高热惊厥、呕吐等神经系统症状，宜行脑脊液常规和增养检查。必要时作血培养，以确定有无并发化脓性脑膜炎或败血症可能。

　　3．行肝、肾功能，免疫球蛋白测定。测血气分析（必要时）。

　　4．必要时查血沉、行OT试验检查和心电图检查。

　　5．必要时送标本行病毒学检验。

　　6．腕部X线摄片和血钙、磷、碱性磷酸酶测定。

　　（三）治疗计划

　　1．吸氧，必要时

　　2．选用氨苄青霉素静脉滴注，每天1～2次主体温正常、肺部罗音消失。

　　3．止咳、祛痰等对症治疗。≥38.5℃时应用退热剂降温。

　　4．密切观察呼吸、脉搏、心率及肝脏变化，如出现心衰。即用强心利尿剂。

　　5．病愈后予抗佝偻病治疗。

　　病程记录

　　1991-12-6　　9：50

　　患儿，男，9个月，因咳嗽3天、加重伴发热、气急3天入院。病初为阵发性干咳，2天后咳嗽加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促和鼻扇。经口服红霉素和对症治疗无效，改用青霉素治疗1天，因症状加重收住院。

　　入院后检查：体温39℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，精神差。轻度方颅，前囟2.0×2.0cm，平，枕部环形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血，有三凹征，轻度郝氏沟和肋缘外翻。两肺中下中可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率140/min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软，WBC12.0×109/L,N70%,L30%,X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

　　入院后诊断急性支气管肺炎、佝偻病活动期。予吸氧，10%葡萄糖200ml加氨苄青霉素1g，每天1次，静脉滴注。送咽拭培养和抗生素敏感试验，留血、尿、粪常规检查。抽血测二氧化碳结合力。肝、肾和免疫球蛋白测定。警惕心力衰竭的发生。

邹景跃/胡晓平

　　1991-12-7　 9：00

　　入院后仍有较频咳嗽，有痰不易咯出，昨天有一次体温达39℃（R）。哭闹时仍有轻度气促、发绀、进食少，精神仍差。体检：体温38.5℃（R），脉搏130/min 呼吸36/min。咽红，有轻度三凹征。两肺中下部中细湿罗音未明显减少。心率130/min ,律齐，无奔马律，肝脾大小同入院时。双下肢不肿，WBC11.0×109/L,N68%,L32%.二氧化碳结合力23mmol/L，肝功能检验报告正常。目前病情稳定，无尽力衰竭表现。同前继续治疗。

邹景跃/胡晓平

　　1991-12-8　　9：00

　　咳嗽次数减少，有痰咯出吞下，昨全天体温＜38.5℃（R）。哭闹时气促、发绀已不明显、进食仍少，精神稍好转。体检：体温38℃（R），脉搏130/min 呼吸34/min，三凹征已不明显。双肺湿罗音略有减少。心率130/min ,节律齐，心前区第一心音略低钝，各瓣音区无杂音。肝脾大小无变化。肾功能和免疫球白测定正常。

　　今天文主治医师查房，同意目前诊断处理意见，指示：①目前病情趋向好转，治疗不作变动。②心前区第一心音改变，应警惕中毒性心肌炎的早期改变，可申请心电图检查，必要时行心肌酶谱测定。③有活动性佝偻病体征，可予血钙、磷、ALP测定，行腕部X线摄片检查。④加强护理，患儿处于排痰期，注意勤翻身、拍背、加强喂养，予营养粥、牛奶等饮食。以上指标均已执行。

邹景跃/胡晓平

　　1991-12-9　　9：00

　　咳嗽、咯痰症状明显好转，体温37.5～38℃（R），无呼吸困难，精神食欲明显好转。体检：咽稍红，双肺湿罗音明显减少。心率120/min，心音无明显增强或减弱。肝下缘右锁骨中线肋缘下2.0cm，脾下缘左锁骨中线肋缘下刚触及。WBC已降至8.5×109/L,N58%,L42%。咽拭培养报告为肺炎链球菌生长，对青霉素、氨苄青霉素敏感。继续巩固治疗。心电图检查报告正常。胸部X线平片示桡骨下端呈杯形，钙化预备带模糊。

　　邹景跃/胡晓平

　　1991-12-11　9：00

　　病情进一步好转，仍有轻咳，体温已完恢复正常。除右肺下部仍有少量干罗音外，余罗音已消失。心率120/min，律齐，各瓣音区无杂音，肝下缘右锁骨中线肋缘下1.5cm，脾下缘左肋缘下刚触及。今天已将静脉滴注抗生素改为青霉素40万U肌注。检验报告：血钙1.9mmol/L，血磷1.8mmol/L,ALP22金氏单位。开始口服葡萄糖酸钙1.0g,3/d。

邹景跃/胡晓平

　　1991-12-13　 9：00

　　疾病恢复期，偶有轻咳，不发热，精神食欲可，双肺罗音已全部消失。心率120/min ,肝脾大小同12～11日记录。昨复查Hb为110g/L,WBC为7.0×109/L,N55%,Ll45%。文主治医师认为可考虑停用抗生素。准备明天复查X线后停用抗生素。肌注维生素D330万U。

邹景跃/胡晓平

　　1991-12-15　出院记录

　　患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天入院。病初为阵发性干咳，2天后咳嗽有加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促鼻扇。

　　入院时体温39℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，精神差，有轻度佝偻病体征，有轻度鼻扇，发绀和三凹征。咽充血，两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，右肺为多。心率140/min律齐，肝肋下2.5cm，脾肋下0.5cm，WBC12.0×109/L，N70%，L30%。X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

　　入院后予吸氧，降温，止咳，氨苄青霉素1g/d，静脉滴注。5天后改为青霉素40万U/12h肌注。用药3天后体温降至正常，第6～7天罗音消失。因有活动期佝偻病，血钙为1.9mmol/L,ALP22King’sU,故予口服葡萄糖酸钙1g、3/d，已肌注维生素D330万U一次。今日出院，共住院9天。

　　出院时体重8kg,精神食欲好，不发热，前囟2.0×2.0cm，平，有环形秃发和轻度郝氏沟。呼吸平，咽不红，双肺未闻干湿罗音，心率120/min，律齐，肝右肋下1.5cm，脾左肋下刚及。Hb110g/L,WBC7.0×109/L,N55%.L45%。

　　出院诊断　1.急性支气管肺炎

　　2．佝偻病，活动期。

　　出院医嘱　1.注意预防上呼吸道感染。

　　2．接触阳光，一个月后加服鱼肝油滴剂。

　　3．2周至1个月后儿童保健门诊复诊。

第十三节　普通外科病历

-----------普通外科病历举例

入院记录

　　张素玉，女58岁，已婚，江苏阜宁县人，汉族，供销社营业员。因右上腹胀痛1月伴黄疸半月，于1991年4月5日入院，当日记录。

　　患者自3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，同时伴恶心，食欲不振，饭量由每餐150g减至50g，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。在当地医院拟诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”入院。患者以往无上腹疼痛发作史。无肝炎、血吸虫病史，无呕血及黑便史。

　　平素身体健康3岁时曾患麻疹关发肺炎，5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，发病后1个月痊愈。9岁时患菌痢，便脓血，服中药后痊愈。否认其他传染病史。幼年曾接种痘苗。前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。

　　生于江苏阜宁县，未去过外地，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。无食生肉史。做县城供销社营业员工作已30年，无毒物、放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风接触史。月经

16 3～5 48，已绝经10年。1950年结婚，1959年生1女。丈夫健在。

28～30

　　父80岁，平素健康，母78岁，有慢性咳嗽。有兄,妹及女儿各一人，均健康。

　　体格检查　体温36.2℃脉搏80/min,呼吸18/min,。血压16.0/10.6kpa(120/80mmHg).发育正常营养良好，平卧位，慢性痛苦病容，神志清，检查合作。全身皮肤黄染，弹性差，下肢水肿，巩膜明显黄染，瞳孔同大等圆，对光反射存在。耳无溢液，听力正常。鼻翼无扇动，鼻通气好。鼻窦无压痛。口腔粘膜正常，牙齿全，正常。咽部无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中。双侧颈静脉无怒张，甲状腺不肿大，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心律齐，心率90/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部见外科情况。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿及运动障碍，神经系统无异常。

　　外科情况 腹部稍隆起，腹式呼吸，腹壁未见浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫菲征阴性。肝浊音上界右第5肋间，肝区无叩击痛，腹无移动性浊音。肠鸣音正常。

　　检验及其他检查　血像 RBC4×1012/L（400万/μl），血红蛋白120g/L，WBC16.5×109/L(16500/μl),N90%。尿胆红素强阳性。血清胆红素188.1μmol/L(11mg/dl)直接胆红素140.2μmol/L(8.2mg/dl),总蛋白58.3g/L(5.83g/dl),白蛋白44g/L(4.4g/dl)，球蛋白14.3g/L（14.3g/dl）,ALT92U,AKP23.5U。AFP阴性。肾功正常，HbsAg阴性。B超声示：胆总管占位性病变。

最后诊断（1991-4-16） 初步诊断

胆总管癌 阻塞性黄疸，原因待查

 胆管癌

 壶腹部周围癌

　　　 入院病历

姓名 张素玉 工作单位职别 江苏阜宁县供销社营业员

性别 女 住址 江苏阜宁县河滨路10号

年龄 58岁 入院日期 1991-4-5

婚否 已婚 病史采集日期 1991-4-5

籍贯 江苏阜宁县 病史记录日期 1991-4-5

民族 汉 病情陈述者 本人

　　主诉 右上腹胀痛1月，伴黄疸半月。

　　现病史　患者于今年3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。无发热，伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐150g减至50g。乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。在当地医院疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。患者以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑便史。

　　过去史　平素身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，1月痊愈。9岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种牛痘苗。前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。无重要皮肤病史。

　　系统回顾

　　五官器：头部无疮疖及外伤史。双眼视力好。无耳痛、流脓。无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。无牙痛。前年曾有咽痛，患急性扁桃体炎，用青、链霉素治愈。

　　呼吸系：无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。

　　循环系：无心悸、气短、发绀、呼吸困难。无心前区疼痛及血压增高史。

　　 消化系：1975年以来，饮食不当时有中上腹胀不适，无反酸、嗳气、呕吐，服胃舒平治疗后症状消失。无腹泻及黑便史。

　　血液系：皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。

　　神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

　　运动系：无运动障碍，无关节脱位及骨折史。

　　 外伤及手术史：无。

　　 中毒及药物过敏史：无。

　　个人史 生于江苏阜宁，未去过外地，无烟酒嗜好，无食生肉史。参加工作已30年，一直做营业员工作。否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。月经

16 3～5 48，已绝经10年。1957年结婚，1966年生1女。丈夫健在。

28～30

　　家族史 父80岁，平素健康。母78岁，有慢性咳嗽，无咯血。有兄妹各1人，女儿1人，均健康。

　　体格检查

　　一般状况　体温36.2℃, 脉搏80/min，浅平。血压16/10.6kPa(120/80mmHg)，身高160cm，50kg。发育正常，营养欠佳。慢性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。

　　皮肤　全身皮肤明显黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蛛。

　　淋巴结 颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。

　　头部

　　 头颅 无外伤、畸形，发黑，有光泽。无脱发及疮疖。

　　 眼部 眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。巩膜明显黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，运动自如，对光反应灵敏，调节反应正常。视力正常。

　　 耳部 外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。听力无异常。

　　 鼻部 无畸形，鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦无压痛。

　　 口腔 无特殊气味，口唇、口角正常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着。牙齿正常，舌质红，苔黄腻，扁桃体不大。悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。

　　颈部 对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音，气管居中。

　　胸部

　　 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管，双侧乳房对称，无异常。

　　 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧以称。

　　触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3cm。

　　听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。

　　 心脏 视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。

　　触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。

　　叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距 前正中线10cm。

　　 听诊：心率90/min律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。

　　腹部 见外科情况。

　　外阴及肛门 发育正常，无皮疹、溃疡、结节　，无外痔及瘘管。

　　脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿。肌力及肌张力正常，无萎缩。关节无红肿，运动正常。

　　神经系肢体感觉，运动正常，膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

右(cm) 肋间 左(cm)

2.0 Ⅱ 2.5

3.0 Ⅲ 4.0

3.5 Ⅳ 6.5

  Ⅴ 8.5

　　外科情况

　　 视诊:腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。

　　 触诊:全腹柔软,肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫非征阴性。

　　 叩诊：肝浊音上界右第5肋间，肝区叩击痛+，无移动性浊音。

　　听诊：肠鸣音正常。未闻及血管杂音。

　　检验及其他检查

　　血常规：RBC4×1012/L（400万/μl），Hb120g/L,WBC16.5×109/L(16500μl),N90%,L8%,M2%。

　　尿常规：正常。尿胆红素+++，尿胆原1:10阳性。

　　粪常规：灰白色，质软、红细胞，白细胞，隐血试验，粪尿胆原。

　　肝功：胆红素188.1μmol/L(11mg/dl),直接胆红素140.2μmol/L(8.2mg/dl),总蛋白58.3g/L,白蛋白44g/L，球蛋白14.3g/L,ALT92u,AKP23.5u。

　　X线检查：胸片心、肺正常，食管钡餐正常。

　　心电图：正常。

　　小结

　　张素玉，女性，58岁，营业员。因右上腹胀痛1月，伴黄胆半月入院。于今年三月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，食欲不振，恶心，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。黄疸进行性加重，体检：生命体征正常。巩膜、皮肤明显黄染，心、肺正常。全腹稍隆起，柔软，肝脾未触及。右上腹深压痛，无肌紧张及反跳痛，莫菲征，无移动性浊音。ALT92u,ALP23u,血清总胆红素188.lμmol/L,直接胆红素140.2μmol/L，尿胆红素+++。

最后诊断（1991-4-16） 初步诊断

胆总管癌 阻塞性黄疸，原因待查

 1.胆管癌？

 2.壶腹部周围癌?

　　病程记录

　　1991-4-5　 患者因右上腹持续胀痛1月，伴黄疸半月入院。初诊为阻塞性黄疸原因待查，以胆管壶腹部周围癌、胰头癌可能性大。孙主治医师检查患者后指出，应改善患者全身情况，加强营养，给高热量、高蛋白饮食，保护肝功能，每日静脉滴注10%葡萄糖注射液100ml。因患者目前诊断不明确。须做下列检查。检查申请单今日已发出。

　　1．肝酶谱、ALP、HbsAg、HBeAg、搞HCV1gM、肾功能，凝血酶原时间、血清淀粉酶测定；

　　2．肝扫描，肝B型超声；

　　3．胃肠钡餐；

　　4．PTC（经皮肝穿刺胆道造影）。

王一飞/张志超

　　1991-4-7　患者诉右上腹疼痛加重，夜间平卧痛甚，乏力明显，食欲差，体检：巩膜、皮肤墴染明显，心肺正常，腹部稍胀，右上腹压痛，肝区有叩击痛，今日肝扫描报告，肝内未见占位性病变。B型超声示肝内胆管增业粗，符合阻塞性黄疸。明日行胃肠钡餐检查，了解胃肠道及十二指肠曲变化。

王一飞/张志超

　　1991-4-9　 患者诉全身皮肤瘙痒加重，睡眠差，对症处理后不好转。今日接读X线胃肠检查报告：①胃窦炎；②十二指肠降段有内收现象（疑反3字征），提示有胰腺癌可能。根据以上检查，诊断仍不能明确。孙主治医师指出应做PTC检查。有关该检查可有发生的危险及并发症，均已向家属讲明，家属表示理解，准备明日行PTC检查。

王一飞/张志超

　　1991-4-11 今日孙医师巡诊，分析病情，认为：①根据各项检查及患者症状体征诊断胆管癌，部位在肝总管以下，范围较广泛；胰头癌可能性亦很大。②患者心肺功能尚可，无腹水，有剖腹探查指征及条件，以争取早期手术为宜。应积极做好术前准备，做好患者家属思想工作，说明手术危险性及可能发生的并发症，以取得合作。

王一飞/张志超

　　1991-4-13　患者入院后各种检查完毕，根据症状、体征、检查，现对本病诊断分析如下：

　　1．病史特点

　　（1）右上腹持续胀痛，平卧痛甚，夜间痛加重，向右背放射。

　　（2）进行性黄疸加重，大便陶土色。全身皮肤瘙痒。

　　（3）乏力，纳差，体重减轻明显。

　　（4）肝、胆囊不肿大。

　　2．黄疸性质和特点　血清总胆红素188. 1μmol/L(11mg/dl),直接胆红素140.2μmol/L（8.2mg/dl）,ALP23.5u,ALT92U，尿胆红素强阳性。

　　从以上结果分析，符合阻塞性黄疸；可以排除以下疾病：①假性黄疸；②溶血性黄疸；③肝细胞性黄疸，关于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸在临床上经常不能及时鉴别，而势必将影响阻塞性黄疸的及时治疗，本例早期在外院曾按黄疸型肝炎治疗。从ALT92U，ALP23.5U，应想到病毒素性肝炎。但本例：①黄疸出现前仅有上腹胀痛，没有病毒性肝炎所特有的消化道症状和明显乏力。②病毒性肝炎，特别是甲型肝炎的黄疸上升快，1～2周后开始下降，逐渐消退。③病毒性肝炎多有肝肿大及肝区触痛。④肝功能检查，ALT在黄疸上升期应＞500U，ALT：ALP＞7。从以上特点分析来看，本病不像病毒性肝炎，从黄疸性质分析是属于阻塞性黄疸。

　　3．阻塞部位　分析是肝内抑肝外阻塞。

　　（1）有些肝内梗阻有某些特殊原因，如服用某些药物，如氯丙嗪、他巴唑、呋喃妥因、甲基睾丸酮、磺胺药物等。再如酒精性肝病等，亦可发生类似黄疸，本病例均无以上病史。

　　（2）肝内梗阻时，ALT与ALP可平行上升，本病例ALT92U，AKP23.5U；AKP升高明显，而ALT升高不明显。

　　（3）B型超声及PTC造影均证实肝内胆管扩大，阻塞部位在肝门以下。因此，根据以上特点可以完全排除肝内梗阻的可能性，明确是肝外阻塞性黄疸。

　　4．阻塞原因

　　（1）良性梗阻常见是结石，结石引起梗阻，黄疸升高，同时有急性腹痛及炎症表现。当胆管内结石移动及引流通畅时，全身症状及黄疸消退。本病例门诊检查白细胞16.5×109/L中性90%，但很快下降到5.9×109/L，而黄疸进行性加重，病史不符合结石梗阻，可以排除。

　　（2）结石嵌顿引起剧烈疼痛。临床上对无痛性黄疸常作为恶性梗阻的典型症状，本病例黄疸出现前15天有上腹胀痛，有腹痛并不能除外恶性梗阻，而更应警惕。根据郑扶民报告壶腹周围癌43例有腹痛者占67.4%，崔之义报告42例有腹痛者占80.9%，我院报告45例，有腹痛者24例，占48.2%。上腹痛（大多是胀痛、隐痛）是由于恶性病变引起的周围血管、神经反应所产生，这是临床可以掌握的最早症状。

　　本病例从资料分析，以恶性肿瘤可能性大。

　　5．提出以下诊断

　　（1）壶腹周围癌　①从病史上看，不能排除，而且壶腹周围癌在临床上并不少见。②从体征上看不像，胆囊不大，一般此病均有胆囊肿大。③从辅助诊断看，B型超声胰头部未发现肿瘤，低张十二指肠钡餐造影疑有反3字改变，但摄片提示似由粘连引起。十二指肠曲不扩大，患者黄疸如此明显，这些现象不完全符合，PTC示胆总管有梗阻，因此不符合壶腹部周围癌的诊断。

　　（2）胆管癌　①病史是符合的，有进行性黄疸加重、皮肤瘙痒、食欲不振、乏力。②由于胆囊不肿大，病变部位估计在胆总管以上。③PTC所示符合本病。

　　根据Takaan和林守诚胆管癌分类方法，本病应属于广泛性胆管癌。

　　据以上分析，患者诊断基本明确，孙主治医师指出应做好术前准备：①改善全身情况，予高热量、高蛋白、高维生素（三高）饮食，术前输给少量新鲜血。②黄疸的治疗，主要是保护和改善肝功能，术前每日静脉滴注10%葡萄糖液1000ml。③改善血凝功能，给足量维生素C、K1及K3，肌注止血剂，给足量钙剂。④术前应常规应用抗生素，可肌注青霉素、链霉素。

　　拟定于4月16日8时，在硬膜外麻醉下剖腹探查。

王一飞

　　1991-4-14　术前小结

　　张素玉，女，58岁，已婚，江苏籍，营业员。

　　病情摘要　因右上腹持续性胀痛1月，黄疸半月入院。今年3月初。感右上腹持续性胀痛，向右背部放射，半月后出现黄疸，进行性加深，体重明显下降，乏力，陶便。体征：明显黄疸，锁骨上淋巴结未触及，心肺正常，右上腹有深压痛，无移动性浊音。

　　术前诊断 阻塞性黄疸待查胆管癌可能为大。

　　诊断依据　①进行性阻塞性黄疸体重明显减轻；②右上腹深压痛，胆囊无明显肿大；③B超型超声及PTC支持。

　　拟行手术 剖腹探查，准备以胰、十二指肠切除术。

　　拟行麻醉　持续硬膜外麻醉。

　　术前准备　①术前有关检验：血红蛋白120g/L,胆红素188.1μmol/L,总蛋白58g/L，A/G=4.4/1.4,ALT92U转为正常，肾功正常，凝血酶原时间正常。②术前病例讨论会（已进行）。③特殊手术申请单（已送待批）。④家属谈话（已行）。⑤具体术前准备：术前置胃管、导尿管；术前一天　　输血200ml，术中配血1200ml。肠道准备：口服新霉素0.5g，4/d，2天，手术前晚清洁灌肠；Vit K130mg/d静注5天，术前一日使用青霉素、链霉素；术中胆道造影（已联系）；术中冰冻切片（已联系）。 

　　手术讨论　①仰卧位。②切口：经右上腹直肌切口。③开腹后探查，先明确病变部位、范围、性质与周围脏器关系，必要时先行活检，冰冻切片检查。若病变已侵及周围脏器，如肝、胃肠、胰、淋巴结转移等，只作单纯探查，或作胆总管T型管引流；若无远处转移，争取行胆管癌切除，胆管-空肠Roux-y吻合术；若病变侵及壶腹部及胰头部，可行胰、十二指肠切除术。④病变范围估计：根据症状、体征、B型超声及PTC检查，估计病变范围已较广泛，可能已侵及肝门区及胰头，且可能已有淋巴结转移，手术切除的可能性较小。⑤术中注意：黄疸较深，应注意出血和细心止血。切口暴露要充分，勿损伤大血管（如门静脉、肠系膜上动、静脉），勿损伤周围器官。切除后吻合要细致可靠，避免发生泄露。

王一飞

　　手术记录

　　手术日期　1991-4-16　开始　8：00结束：16：00

　　术前诊断　胆管癌

　　术后诊断　胆总管癌

　　手术名称　胰头、十二指肠切除术

　　手术者　孙琪　王一飞　张志超

　　护士　时云云

　　麻　醉　　 硬膜外

　　麻醉者　朱云

　　手术经过 平卧，以碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌巾单，经右上腹直肌切口，长约16cm，逐层入腹。探查：肝褐红色，质中，呈轻度胆汁淤积，表面光滑，未触及结节　、肿块。胆囊大约4×3cm，示触及结石及肿块。胆总管自胆囊管下约2cm，起触及高低不平肿块。胆总管周围未触及肿块及结节　。胰头较硬，未触及肿块，胰体及胰尾正常。腹主动脉旁淋巴结未触及，幽门上、下、肝门、胰头周围淋巴结均未触及，胃肠正常。切开胃结肠韧带，打开小网膜腔，检查胰并没有部，沿十二指肠降部外侧切开后腹膜，向内翻开十二指肠降部和胰头，钝性分开胰头后方的疏松组织，了解胰头部的病变范围，其后面的下腔静脉，右肾静脉和腹主动脉无粘连，无癌侵犯。提起横结肠，在胰腺下缘近胰头处切开后腹壁，显露胰头部和肠系膜上动，静脉。术者用右手示指沿肠系膜上静脉的前方和胰腺后面之间，从下向上轻轻插入，推开疏松组织。在胃小管处切开肝胃韧带，并切断胃右动脉，血管断端用丝结扎两道，然后剪开十二指肠上缘的肝十二指肠韧带前层，显露门静脉、胆总管和胰腺上缘。术者用左手示指从门静脉前壁和胰腺后面之间，轻轻分离后插入，和从肠系膜上静脉前向插入的右示指相遇，经上述探查，证明可行肿瘤根治术。故决定行胆囊、胆总管、胰头、十二指肠切除术。

　　（一）切除胆囊 在肝十二指肠韧带外缘切开胆囊颈部左侧腹膜，分离出胆囊管，在胆囊后上方分离出胆囊动脉，用中号丝线双重结扎、切断，在距胆总管约0.5cm处，双重结扎胆囊管，切断。近端再用细线缝扎一道。在胆囊两侧与肝面交界的浆膜下，注射少量生理盐水，使浆膜水肿浮起。围绕胆囊切开浆膜。在浆膜下疏松间隙分离切除胆囊。用000号肠线连续缝合，关闭胆囊外浆膜层。

　　（二）胰头、十二指肠、胆总管切除切断和结扎胃远端大、小弯侧血管。在胃体部和胃窦部之间切断胃组织。将胃的两端分别向左、右翻转，显露胰腺，在胰腺上缘分离出胃十二指肠动脉，结扎后切断，沿胰腺上缘作钝性分离，将十二指肠第一部稍向下牵开，细心解剖出胆管，在胆囊管和胆总管汇合管下方切断胆部属这，用力管夹夹住胆总管肝侧断端，肠侧断端用丝线结扎，在肠系膜上动脉的右侧结扎、切断胰十二指肠下动脉。进一步分离十二指肠横部和升部下缘的后腹膜，直到十二指肠空肠交界处。进起横结肠，显露十二指肠下动脉。进一步分离十二指横部和升部下缘的后腹膜，直到十二指肠空肠交界处。提起横结肠，显露十二指肠空肠交界处，在其下方约5cm处切断住宅区肠。远侧空肠断端用纱布保护好，近侧空肠断端用丝线作一荷包缝合，将断端埋入空肠腔内，收紧缝线并打结。将十二指肠和近端空肠从肠系膜上血管后面拉到右侧。在预定胰腺切断处的胰腺眄缘的左侧用丝线各缝一针，以结扎该处横行因管，术者以左手示指从门静脉前壁和胰腺后面之间插入，直到胰腺下缘，并向胶抓住胰腺颈部，切断胰腺。远侧胰腺断面用丝线作间断褥式缝合。将胰头部向右侧推开，显露胰腺钩状突。至此，胰头部，十二指肠、胃远端、空肠上端和胆总管整块被切除。

　　（三）进行重建手术 将远端空肠游离后，从横结肠系膜裂孔，提到横结肠上方，和胰腺断端作对端吻合。在胰腺后面和空肠壁距断端边缘1cm处，以细丝线作一排间断缝合（缝线仅穿过空肠浆膜肌层）。在胰腺断面后缘和空肠断面边缘用丝线作一排间断缝合（空肠壁贯穿全层缝合）。然后用一根长约5～6cm与胰管口径相适应的塑料管插入胰管内，深约2cm，另一端置入肠腔内，用丝线将管固定于胰管上。再用同法在胰腺断面前缘，和空肠用丝线作两层间断缝合。这样可使胰腺断面完全包埋在空肠腔内，距胰腺和空肠吻合处约5cm的空肠系膜对侧的肠壁上，沿肠轴方向作一相等于胆总管口径的比纵切口，进行胆总管空肠端侧吻合术。缝合二层，内层用000号铬制肠线作间断缝合，外层用细丝线作间断缝合。在胆总管空肠吻合下方约40cm处，作横结肠前胃空肠侧吻合术，近端对小弯，吻合口可通过二横指半。将横指半。将横结肠系膜裂孔固定在空肠袢上，封闭裂孔。在肝下置烟卷引流和双套管引流各1根，自腹壁戳孔出，固定。清点敷料、器械数量正确。缝合腹膜、腹壁各层。

　　手术经过顺利，麻醉满意。术中输血1000ml。手术共历8小时。16：00患者安返病房。切除的肿瘤组织已送病理检验。

麻醉记录

　　手术日期　1991年4月16日住院号204990

　　姓名　张素玉　性别 女　年龄　58 科别　 普外　 病区五床号50 体重46kg　血型B　职务　退休工人

　　诊断:术前　胆管癌 术后 胆总管癌

　　手术:拟行　剖腹探查,备行根治术 已行　Whipple 手术

　　术前用药　苯巴比妥钠0.1g 阿托品0.5mg 1M7:00

　麻醉开始 7：30　终止　麻醉方法 持续硬膜外麻醉T8～9↑4cm

　　麻醉剂　0.3%地卡因+2%利多卡因　混合液45ml

　　手术开始　8:00　　终止　16:00

　　药液总量 3000ml　其他用药　　手术者　　孙琪

　　5%葡萄糖氯化钠液 500ml　　1.麻黄碱15mg 1V　　　　　王一飞

　　10%葡萄糖注射液　 1000ml　 2.芬太尼 0.1mg+氟哌啶醇5mg1V　　　 张志超

　　5%葡萄糖注射液　　 500ml　　3.止血敏　500mg+维生素K120mg1V

　　全血　800ml　　 4.哌替啶　30mg+东莨菪碱0.2mg1V　　　护士 时云云

　　血浆　　　　　200ml　　　麻醉者　朱云

　　 麻醉记录(续前页)

　　手术日期1991年4月16日　　　住院号204990

　　姓名　张素玉　性别　女　年龄　58　 科别　普外　病区五　床号50　体重46kg 血型B　职务　退休工人

　5.50%葡萄糖注射液　　　　100ml 1V　　　　 王一飞

　　　6.10%葡萄糖酸钙注射液　 10ml1V 张志超

　　　7.哌替啶 25mg1V

　　　8. 维生素K120mg+止血敏　 500mg1V　　　　 护士　时云云

　　　 麻醉者　朱云

　　术后病程记录

　　1991-4-16　16：10

　　今日在硬膜外麻醉下，已行胆囊、胆总管、胰头、十二指肠切除术。经右上腹直肌切口入腹，探查证实为胆总管癌，切除胆囊、胆总管、胰头、十二指肠，行胰空肠吻合、胆总管空肠吻合、胃空肠吻合，在肝下置烟卷引流及双套管引流，从腹壁引出，关腹。

　　术中估计失血800ml，输血1000ml，输液1500ml，于16：00安返病房。

　　术后处理　给氧，持续胃肠减压，蒸气吸入，记出自变量，补液，用维生素、抗生素及止血剂。

　　术后注意 ①出血；②休克及低血补充血容量及注意尿量；③胆瘘、胰瘘及肠瘘；④肝昏迷。

王一飞/张志超

　　1991-4-17　18：00

　　术后第1天，病情稳定。患者诉切口疼痛。体检：P86/min,BP16/10.6kpa(120/80mmHg),心肺正常，腹部切口无渗出物。肋管吸出咖啡样液体约200ml，烟卷引流渗出淡红色液，湿透4层纱布。术后16小时尿量已达1500ml，比重1.023。明晨抽血查肝、肾功能，电解质。

王一飞/张志超

　　1991-4-19　18：00

　　术后第3天，患者一般情况尚可，无特殊不适，已肛门排气，烟卷引流渗出物少许，心肺正常，腹软，肠鸣音已恢复，孙琪医师巡诊嘱拔除胃管及烟卷引流，给半量流食。

王一飞/张志超

　　1991-4-23　18：00

　　术后第7天，体温正常，开始下地进行，今日拆线，切口愈合佳，无红肿，今日改半流食。胸、腹检查正常。

王一飞/张志超

　　1991-4-29　18：00　术后第12天，一般情况佳，食量可，体温，血像正常，黄疸已消退，患者已下地散步。

王一飞/张志超

　　1991-4-20 出院记录

　　张素玉，女性，58岁，营业员。因右上腹胀痛1月，伴黄胆15天，于1991年4月5日入院，患者于今年三月初起感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。无发热，同时伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐150g减至50g。乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。曾疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄音进行性加重。检查：巩膜、皮肤明显黄染，无肝掌、血管蛛。心肺正常，腹稍膨隆，肝脾未触及，右上腹有深压痛，莫菲征阴生。检验：尿胆红素+++。血清总胆红素140.2μmol/L。ALT92U,B型超声、PTC造影证实胆总管占位性病变。诊断为胆管癌，1991-4-16在硬膜外麻醉下，行胰头、十二指肠切除术。术后切口愈合佳（Ⅱ甲），体温，血像正常，黄疸消退，进半流食。病理报告证实为胆总管癌，于1991-4-30病愈出院，共住院25天。

　　出院诊断　 胆总管癌。

　　出院嘱咐　 1.加强营养，高能量、高蛋白、易消化饮食。

　　　　　2.口服肿节风、5-FU。

　　　　　3.门诊定期复诊，每两个月一次。

　　　　　4.休息叁个月。

王一飞/张起超

（高瀚 宓桢）

第十四节　神经外科病历

-----------神经外科病历举例

入院记录

　　郑金娥，女，30岁，广西宾阳人，汉族，广西宾阳纸板厂工人。因右眼视力进行性减退，眼球突出、失明7年，闭经2年，于1991年5月8日入院，病史由本人口述，当天记录。

　　患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中，当时无明显不适，视力亦无明显障碍。2周后发现右眼视力突然减退，视物模糊不清，有双影。12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。曾在当医院按“右眼视神经萎缩”治疗，未见效果。现因右眼失明，伴有泌乳现象、闭经已2年，病情逐渐加重，特来沪求医。

　　平素体分健。3岁时患过“庥疹”，否认其他外伤，手术及药物过敏史。

　　出生于原籍，在当地工作，未到过外地。无烟酒嗜好。月经3/31～32，血量中等，无痛经史。26岁结婚，1984年人工流产，1987年足月生产一女孩，健康，末次月经1989年6月。丈夫健在。

　　父亲有高血压多年，母、兄、妹均健在，否认其他病史。

　　体格检查 　体温37℃，脉搏80/min，呼吸80/min，血压12.0/8.0kpa(90/60mmHg)。发育正常，营养中等。自动体位，神志清，对答切题，体检合作。皮肤色泽正常，无压痛。颈软，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺不肿大，无血管性杂音。胸廓对称，呼吸运动平稳。胸壁无压痛，乳房对称，挤压时有乳法溢出。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及摩擦音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧1cm处，心界不扩大，心律齐，P2＞A2。各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部微隆，对称，腹式呼吸存，未见肠型畸动波。腹软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。肠鸣音正常。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿，无运动障碍。

　　神经系统检查　意识清楚、语言确切，记忆力减退，定向力、计算力均无障碍。无幻觉、妄想、犹疑、欣快、激动。表情忧郁。无强迫观念及情感、思想、行为分裂等表现。嗅觉正常。视力：右眼失明，左眼0.8。视野左侧正常。眼底：右侧视盘苍白，边缘模糊；左侧边界不清，生理性凹陷消失，隆起，屈光度3D，动、静脉比例1：4。右眼上睑下垂，眼球外突、固定、处于外展位，露白0.2cm，向内运动受限。左眼正常、右瞳0.45cm，圆形，对光反射直接、间接均消失。面部感觉存在，对称。张口无偏斜。右侧角膜反向迟钝，左侧正常。面肌对称，露齿、鼓颊、听力正常。转颈、耸肩有力。无声音嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳。伸舌居中，舌肌无萎缩。全身感觉存在。四肢活动不受限，肌力V级，无不自主运动。全身浅、深反射均正常。巴林斯奇征及克尼格征未引出。植物神经功能正常。

　　检验及其他检查　血红蛋白110g/L，红细胞3.7×1012/L，白细胞计数6×109/L，中性65%，淋巴30%，嗜酸2%，单核3%，嗜酸粒细胞计数88×109/L。出血时间2min,血凝时间

1 1 min。尿常规正常，大便黄软，镜检有蛔虫卵少许。

2

　　头颅X线平片：视神经孔位见右侧轮廓模糊，邻近有组织块影与其重叠，右眶上裂蝶骨嵴轮廓不够清楚。右颈侧动脉造影：提示大脑前动脉向对侧移位，大脑中动脉起始部受压向，呈弧形移位。

　　脑电图检查：各区弥散性低中幅θ波，伴有少量δ波，提示中、高度异常脑电图。

　　CT检查：右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。

最后诊断（1984-5-23） 初步诊断

1．脑膜瘤，（纤维型）蝶骨嵴内1/3，右 1.脑膜瘤，蝶骨嵴内1/3，右

2．眶上裂综合征，右 2．眶上裂综合征，右

3．垂体前叶功能减退症，继发性 3．垂体前叶功能减退症，继发性

4．肠蛔虫病 4．肠蛔虫病

　　入院病历

姓名 郑金娥 工作单位职别 广西宾阳纸板厂工人

性别 女 住址 广西宾阳纸板厂三村20号

年龄 30岁 入院日期 1991-5-8

婚否 已婚 病史采取日期 1991-5-8

籍贯 广西宾阳 病史记录日期 1991-5-8

民族 汉 病情陈述者 患者本人

　　主诉右眼视力进行减退、眼球突出、失明已7年，闭经2年。

　　现病史 患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中，当时无明显不适，视力亦无明显障碍。2周后发现右眼视力突然减退，视物模糊不清，且有视物成双。12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。在宾阳县医院就诊，曾诊断为“右眼视神经萎缩”右眼视神经萎缩，经服药（药名不详）、针炙、埋线等多种方法治疗，未见效果，视力继续减退。1985年7月右眼失明，右眼球明显突出。左眼视力无障碍。嗅觉存在。1987年足月生产一女儿婴，

1 1 岁时断乳，但两侧乳腺仍有泌乳现象，且闭经已2年，病后乏力、怕冷、性欲减退。发病期

2

　　间无发热、恶心、呕吐症状。近期在上海××中心医院就诊，经行右侧颈总动脉造影，发现右侧蝶骨嵴内1/3部位有占位性病变，经会诊后转来本院。

　　过去史 平素体健，3岁时曾患过“麻疹”，否认其他传染病史及皮肤病史。幼年接种牛痘，未接受其他预防接种。

　　系统回顾

　　五官器：无眼红痛、耳流脓、耳痛、鼻流脓涕、咽痛等病史。

　　呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

　　循环系：无心慌、气急、发绀、水肿及阵发性呼吸困难。

　　消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。

　　血液史：无皮肤粘膜反复出血、瘀点、瘀斑、紫殿等病史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

　　神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

　　运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。

　　 外伤、手术、中毒及药物过敏史：无。

　　个人史 　出生于广西宾阳县。20岁中学毕业后，分配在广西宾阳纸板厂工作至今。未到过外地无烟酒嗜好。未吃过生鱼、生肉。否认与动物密切接触史。

 3

 ，经量中等，无痛经史，26岁结婚，1977年人工流产，次年

31～32

　　10月足月生产一女婴，健在。未次月经1989年6月。丈夫健康。

　　家族史 父亲患高血压病、母、兄、妹各一人均健在，否认有类似病史。

　　体格检查

　　一般情况　体温37℃，脉搏80/min,呼吸18/min ，血压12.0/80kpa(90/60mmHg)身高15cm,，体重50kg。发育正常，营养良好，自动体位。表情忧郁，意识清楚，对答切题，体检合作。

　　皮肤 色泽正常，弹性良好，无水肿、黄染、多汗，无皮诊、紫癜。

　　淋巴结　全身浅表淋巴结未触及。

　　头部

　　头颅：无畸形，无压痛、外伤疤痕。头发黑，有光泽，分布均匀，无脱发。

　　眼部：眉毛无脱落，脻毛无倒生，两眼睑无浮肿，睑结膜及球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。余详见神经系统检查。

　　耳部：两侧耳部郭无畸形，外耳道无溢脓及出血，乳突部无压痛，听力粗测正常。

　　鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞，无流涕，鼻中隔无偏曲，各鼻窦部无压痛。

　　口腔：口唇无发绀及疱疹，无龋病、缺齿，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌苔黄，质红，稍干燥。口腔粘膜无出血及渍疡。咽后壁无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。

　　颈部对称，颈静脉无怒张，颈部右侧稍饱满（3天前曾行右侧颈动造影）。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。

　　胸部 胸廓外形正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常，肋弓角约90°胸壁无肿块、无压痛及扩张血管，双乳对称下垂，挤压有乳汁溢出。

　　 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧正常。

　　触诊：语音震颤两侧盯等，无摩擦感。

　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度约4cm。

　　听诊：呼吸及语音传导双侧对称，无增强及减低现象，无摩擦音及干湿罗音。

　　 心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

　　触诊：心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦

　　　感。

　　叩诊：左右心界正常，如右表：锁骨中线距前正中线9.5cm。

　　 听诊：心率80/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包摩擦

　　　音。

　　腹部　视诊：腹壁对称、平坦，无静脉曲张、蠕动波，脐部下凹。

　　触诊：腹柔软，无压痛及跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝下缘在右缘下1cm

　　 剑突下3cm，肝缘锐、软、表面光滑、无压痛，胆囊、脾及双肾均未触及。

　　叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，上下全长11cm。肝、脾区均无叩击痛，腹部

　　 无移动性浊音。

　　听诊：肠鸣音正常，4～5／min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂

　　 音。

　　外阴及肛门　外生殖器发育正常，阴毛不稀硫。肛门处无外痔，肛门、处无处痔、肛裂、瘘管和皮诊。

　　脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛，四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张。肌张力与肌力正常，肌肉未见萎缩。关节无红肿、畸形及运动障碍，甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。

　　神经系统检查

　　精神状况 意识清楚，语言确切，理解力正常，记忆力减退，尤以远记忆为差，定向力、计算机无障碍。无幻觉、妄想、猜疑、欣快，易激动。表情忧郁。无强迫观念及情感、思想、行为分裂表现。

　　颅神经

　　1．嗅神经 双侧嗅觉正常，无减退、消失、异常或过敏现象。

　　2．视神经　右眼失明，左眼远视力0.8。视野：右眼因失明无法测定，左眼在正常范围。眼底：右眼视盘边缘模糊；左侧视盘边界不清，生理凹陷消失、隆起，屈光度3D，动静脉比例1：4。

　　3.动眼、滑车、展神经 右上睑下垂，眼球明显外突、固定，处于外展位，露白0.2cm，上、下、内运动受限。左眼眼球活动不受限。右侧瞳孔0.45cm。圆形，对光反应直接、间接均消失；左侧瞳孔0.2cm ，对光反应直接灵敏，间接消失。

　　4.三叉神经 感觉：面部痛觉、触觉、冷热觉两侧对称存在。运动：颞肌及嚼肌无萎缩，咀嚼有力，张力时下颌无偏斜。角膜反射：右眼迟钝，左眼正常。

　　5.面神经 两侧面部肌肉对称，无面偏侧萎缩及面肌痉挛，无口角下垂，鼻唇沟相称，提眉、皱眉、闭眼有力、对称，露齿、鼓颊、吹哨时嘴无歪斜、漏气。舌前2/3味觉存在。

　　6.听神经　耳蜗神经Rinne试验双侧气导＞骨导，Weber试验居中，前庭功能正常。

　　7 .舌咽、迷走神经　发音无嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳。悬雍垂居中，腭弓两则对称，咽反射存在，发“啊”音时双侧抬腭运动好。

　　8.副神经 胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩，转头、耸肩有力。

　　9.舌下神经 伸舌居中，舌肌无萎缩及肌纤维性颤动。

　　运动 全身肌肉无萎缩、肥大，两侧肢体周围径相等，无不自主动脉。肌张力正常，无增高、弛缓及关节过度屈伸；四肢肌力均为V级。共济运动：指鼻试验，轮替试验均正常，闭目难立征无倾倒。步态平稳，无异常。

　　感觉 全身浅感觉：痛、触、温度觉存在。深感觉：关节运动觉、位置觉、震动觉、深部觉、压痛觉均存在。皮肤定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉均无异常。

　　反射　浅反射：腹壁反射左、右++，跖反射左、右++肛门反射++。深反射：肱二头肌、三头肌腱反射左、右++，无髋阵挛、踝阵挛。病理反向：Babinski 征,Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征 、Hoffmann征均阴性。

　　脑膜刺激征　颈软，Kernig征、Brudzinski征均阴性。

　　植物神经 皮肤色泽正常，弹性良好，湿润，汗腺分泌、毛发分布，指趾甲均无异常，发汗试验、立毛反射均正常。

　　检验及其他检查

　　Hb110g/L，红细胞3.7×1012/L,白细胞计数6×109/L，中性65%，淋巴30%，嗜酸3%。出血时间

 1

 min。尿糖及蛋白阴性，镜检及无异常。

3

　　粪常规：黄软，成形，镜检有蛔虫卵少许。

　　嗜酸粒细胞计数80×106/L,ACTH试验，注射后32×106/L。24小时尿：17-羟类固醇用药前7.97μmol/L（2.89mg），用药后10.7μmol/L（3.88mg），17-酮类醇用药前10.3μmol/L（2.98mg），用药后15.8μmol/L（4.55mg）。

　　血清 T31.54μmol/L(1ng/ml)，T4411.8μmol/L(32μg/ml).

　　葡萄糖耐量试验：空腹5mmol/l(90mg/dl),30min7.4mmol/l(133mg/dl),60min8.33mmol/L(150mg/dl),120min4.25mmol/L(76.6mg/dl),180min3.89mmol/L(70mg/dl),尿糖均为微量。血催乳素3.2nmol/L(80ng/ml)。

　　头颅X线平片：视神经孔位见右侧视神经孔轮廓模糊不清。

　　右侧颈动脉造影：大脑前动脉向对侧移位，大脑中动脉起始部受压向上后呈弧形移位，提示为右侧蝶骨嵴（内1/3）脑膜瘤。

　　脑电图检查：各区弥散性低中幅θ波，提示中至高度异常脑电图。

　　CT检查：右侧跨前，中颅窝2～6cm层面上可见直径约4cm、均匀一致的增强灶，其周围有广泛脑水肿。骨窗见蝶骨嵴骨增生。以蝶骨嵴脑膜瘤可能性为大。

　　小结

　　患者女性，30岁，工人，右眼视力进行性减退至失明、右眼球突出、外斜7年，且伴有双乳腺泌乳及闭经2年。体检发现：右眼失明。眼底检查：右眼视盘苍白，左眼视盘水肿；右眼上睑下垂，眼球明显外突，上、下、内运动受限，处于外展位；右瞳孔散大，对光反射消失，提示有眶上裂缩合征表现。头颅X线片，提示右侧视神经孔轮廓不清，眶上裂蝶骨嵴轮廓模糊。右侧颈总动脉造影，提示蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。脑电图示：中、高度异常脑电图。CT提示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能性大。

最后诊断（1984-5-23） 初步诊断

1．脑膜瘤，（纤维型）蝶骨嵴内1/3，右 1.脑膜瘤，蝶骨嵴内1/3，右

2．眶上裂综合征，右 2．眶上裂综合征，右

3．垂体前叶功能减退症，继发性 3．垂体前叶功能减退症，继发性

4．肠蛔虫病 4．肠蛔虫病

杨志坚/白 冰 白　冰/任美娟

　　病程记录

　　1991-5-8

　　患者因右眼视力进行性减退、眼球突出、失明7年，闭经2年入院。入院检查右眼失明，左眼视力0.8。眼底右侧视盘苍白，左侧视盘水肿。右眼上睑下垂，眼球运动受限，明显外突固定。右瞳孔0.45cm，对光反射消失。左瞳孔0.25cm，对光反射直接存在，间接消失。其他神经系统检查阴笥。挤压乳头有乳汁溢出。脑电图提示中-高度异常脑电图。颈动脉造影提示右侧鞍旁、蝶骨嵴脑膜瘤可能。CT检查提示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能。拟行手术治疗，手术有一定危险性，此点已向家属及单位说明，家属坚决要求手术。

　　诊断讨论及诊疗计划 患者发病缓慢，病程较长，由于病变涉及鞍区及右侧眶上裂，故出现眶上裂综合征，以及检验提示垂体前叶功能减退。目前诊断已明确，准备择期行颅内肿瘤摘除术。术前检查血、尿常规，出血、血凝时间，肝、肾功能及电解质，测定血糖、红细胞比容，血型交叉试验，酌予配血1000ml。抽血查肝功能、心酶谱、免疫球蛋白、淋巴细胞转化率、玫瑰花试验、C3、CH50等检测。作胸部透视、心电图检查、头颅超声波、动脉血气分析。填写重大手术申请单，术前全科讨论研究治疗方案。

白冰/任美娟

　　1991-5-10　今日上午诸主任巡视病房，就患者有关诊断及手术问题，组织全科进行讨论，认为：根据病史、体征及脑血管造影，X线特殊位颅片及CT检查等，均提示右侧蝶骨嵴点位性病变，以脑膜瘤可能性大，临床考虑右蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。因病变累及海绵窦、颈内动脉、垂体区等重要部位，术中易有大出血，术前须备血2000ml。临床上已出现垂体前叶功能减退征象，术前应服用皮质激素。手术困难，风险较大，应做好家属工作。讲明手术可能出现的危险。有关手术细节问题还须进行详细讨论。肠蛔虫病拟予甲苯咪唑治疗。

白冰/任美娟

　　1991-5-16 术前小结

　　1.　诊断　右侧鞍旁蝶骨嵴（内1/3）脑膜瘤。

　　2.诊断依据

　　（1）病史 右眼视力进行性减退、右眼球突出、失明7年，闭经、泌乳2年，伴乏力、怕冷、性欲减退等。

　　（2）体征　右眼失明，左眼视力0.8；右侧视神经断发性萎缩，左侧眼底视盘水肿；右上睑下垂，眼裂变小，眼球固定。右瞳孔散大约0.45cm，对光反射消失。挤压乳房有乳汁溢出，有泌乳现象。

　　（3）脑电图检查 提示中至高度异常。头颅X线平片示右侧视神经孔不清，右眶上裂蝶骨嵴轮廓不清，右侧脑血管造影显示右侧鞍旁蝶骨嵴占位性病变。CT示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能。综合以上所见，以右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤可能性最大。

　　3.拟行手术　开颅探查，肿瘤摘除术。

　　4．麻醉方法 静脉复合麻醉，气管内插管。

　　5．术前准备

　　（1）血常规Hb97g/L,WBC4.9×109/L,中性73%，出血时间1min,血凝时间2min。尿常规则WBC2～4/HP。肝、肾功能、电解质、血气分析，均在正常范围内。

　　（2）胸透、心电图　均无异常改变。

　　（3）配血2000ml，预防大出血。

　　（4）重大手术申请单已批准，家属理解手术危险性，坚决同意手术，并签字。术前全科进行多次讨论及大会诊，详细研究治疗方案。术前3天开始服泼尼松5mg，每日3次。

　　6．术中估计 肿瘤可能侵及海绵窦颈内动脉及右侧视神经，肿瘤难以完全切除；可能向眶内生长或视神经暴露困难；也可能切除肿瘤牵拉颈内动脉以至损伤及引起大出血，故手术前可先暴露颈总动脉，必要时控制或结扎颈总动脉，然后再行颅内外血管架桥。肿瘤尽量从囊内切除，避免伤邻近重要结构；必要时冷冻切除肿瘤。术中静滴氢化可的松300mg。台上台下密切配合。

白冰/任美娟

　　手术记录

　　手术日期　1991年5月21日　开始8：00 结束　11：00

　　术前日期　右侧蝶骨嵴（内1/3）脑膜瘤？

　　术后诊断　右侧蝶骨嵴（内1/3）脑膜瘤

　　手术名称　脑膜瘤大部切除术

　　手 术 者 诸永成　杨志坚　白冰 任美娟

　　麻　　醉 静脉复合麻醉，气管插管

　　麻 醉 者 刘得山　顾文英

　　手术经过 平卧位，先暴露右侧颈总动脉备用，并切开右侧大隐静脉，作下腔静脉插管。

　　常规用碘酊、乙醇消毒区，铺无菌巾单，以缝线固定。取冠状瓣切口、皮瓣注射0.25%普鲁卡因液约200ml（含肾上腺素0.5ml），切开头皮达帽状腱膜下，以钳夹止血，橡皮筋分组固定，钝性及锐性分离皮瓣至双眉弓处。电凝止血，以盐水纱垫包扎，将皮瓣翻向前方。取右侧额颞部跨中线骨瓣，切开骨膜及部分颞肌，颅骨钻孔6个，穿入导板，线锯锯开。撬起骨瓣翻向颞侧，纱布包扎。咬齐骨缘，并向颅底扩大骨窗，以骨蜡涂布止血。脑棉保护骨创缘，切口外缘用治疗巾保护。然后再次洗手。检查硬脑膜张力较大，触之质硬，脑搏动微弱，U形切开硬脑膜并翻向中线侧，以脑棉保护。察见脑搏动仍弱，且脑沟变浅、变平，脑回变宽，脑水肿明显。以大脑棉保护脑皮层。在带线脑棉保护下，用脑压板沿右侧蝶骨嵴向内向后进入颅底，显露肿瘤。风肿瘤位于右侧蝶骨嵴并向中线生长，占据颅中窝前半部，相当于蝶骨嵴内1/3处，且肿瘤突入眶上裂。肿瘤质硬、光滑，界限尚清楚，但与额叶底面、颞叶尖端、外侧裂有粘连，并有椎压。肿瘤直径约4cm。将瘤血管分别用银夹钳夹，并一一切断。在充分显露和直视下，电凝肿瘤包膜，十字形切开，由囊内分块切除肿瘤，最后将瘤壁切除。靠内侧有小块包膜粘连紧密，为避免伤及颈内动脉、大脑内动脉与大脑前动脉，未予勉强切除。用双氧水棉片和电凝止血，并以明胶海棉贴敷创面渗血处。冲洗后未见活动性出血，见脑搏动良好，脑水肿有减退。清点脑棉对数无误后，放回硬脑膜，但未缝合，将骨瓣复位，去除颞侧一小块作为浮动骨瓣，两侧各置多孔橡皮引流管一根，于切口后方另戳孔引出，分别间断缝合帽状腱膜层及皮肤。颈部切口亦缝合，并置橡皮引流条一根。清点敷料、器械数量无误。包扎伤口，术毕。手术顺利，麻醉满意，出血约800ml，输血1000ml。术后安返病房。

　　标本已送病理科检查。颅内闭式引流管接入无菌引流袋。

诸永成/白冰

　　1991-5-21　13：00　手术后记录

　　患者系右侧蝶骨嵴脑膜瘤，今日上午在静脉复合麻醉下行脑膜瘤切除。经冠状切口入路，行右侧额顶颞跨中线瓣。手术所见：硬脑膜张力较高，脑搏动微弱，脑水肿较明显，脑沟变浅，脑回变平。肿瘤位于右侧蝶骨嵴并向中线生长，右侧眶上裂处布满肿瘤组织，质较硬，界限尚清楚，与额叶底面、颞叶尖端、大脑外侧裂有粘连，并有推压。肿瘤直径约4cm，由囊内切除，充分止血后覆盖硬脑膜不缝合，作成浮动骨瓣，皮瓣下置闭式引流管一根，另戳孔引出。手术顺利，麻醉满意。出血约800ml，输血1000ml。术后未醒，送回病房。

　　术后处理　①禁食；②报病危；③测生命体征qd；④边补液，边脱水；⑤大剂量皮质激素；⑥应用抗癫痫药物；⑦抗生素防感染。严密观察病情变化。

白冰/任美娟

　　术后第一天，神志清楚，血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg)，脉搏82/min、呼吸20/min，右瞳孔0.45cm同术前，左瞳孔0.25cm，对光反射存在。体温37.5℃。补液量2500ml，补充10%氯化钾20ml，尿量1700ml。创口无渗血，闭式引流量约300ml，淡红色，已送常规检查。心、肺无异常，四肢活动不受限，亦无呕吐现象，今已抽血检测肝、肾功能，电解质，继续观察。

白冰/任美娟

　　交班记录

　　患者系右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤，于5月21日在全麻下行脑膜瘤大部摘除术，术后已8天，今日拆除创口全部缝线，切口Ⅰ甲愈合，病人已能进食，一般情况较好，生命体征平稳，可在床边活动，但右侧眶上裂综合征仍未好转，眼球突出较前稍有好转。目前仍应用泼尼松5mg，3/d，余无特殊治疗。病理检查报告为纤维型脑膜瘤。

　　肠蛔虫病经口服甲苯咪唑，排蛔虫4条。一周后复查粪便中未见虫卵。

白冰/任美娟

　　1991-5-29　接班记录

　　患者于5月21日蚝右侧蝶骨嵴 内1/3脑膜瘤大部摘除术，术后已8天创口拆，创口拆线，愈合良好，能起床活动，食欲尚佳。右眼球突出较术前已有好转，视力仍未恢复，眶上裂综合征仍存在。激素已改用泼尼松5mg，每日口服一次。目前在恢复过程中。

白冰/任美娟

　　1991-6-27 出院记录

　　患者于1984年5月8日因右眼视力减退至失明，伴有眼球突出、外斜7年余，闭经、泌乳2年入院。检查发现：右眼失明，无光感，左眼0.8，右侧视神经萎缩，左侧视盘水肿，右侧Ⅲ、Ⅳ对颅神经有损害，经脑血管造影以及CT证实为右侧蝶骨嵴脑膜瘤，经术前多次讨论，充分准备，于5月21日在全麻下行脑膜瘤大部切除，术后8天拆线。病人恢复较快，自觉症状好转，眼球突出消失，但视力仍未恢复，月经亦未来潮。目前病情稳定，病人要求回原籍休养，于今日出院。共住院51天。出院天嘱咐：3～6个月后来门诊复查。

第十五节　胸部外科病历

-----------胸部外科病历示例

入院记录

　　赵树森，男，58岁，已婚，汉族，河北保定人，浙江省瑞安县综合加工厂工人，因刺激性咳嗽3月余，痰中带血伴发热1月余，1992年1月22日经门诊收容入院。当天记录，本人供史。

　　患者于3个月前出现阵发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，发热。当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”，未有明显效果。7个月前出现间少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量增多，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃左右。在温州市人民医院摄胸片示“右上叶肺不张”，用“青、链霉素”肌内注射等治疗，1周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。为进一步诊治住院。

　　平素身体健康，否认有急、慢性传染病史，无外伤及药物过敏史，无咳嗽、咯痰病史。生于河北保定地区，1957年去浙江温州地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量白酒。1958年结婚，妻及两子身体健康。父因“肺结核”于1961年病故。母77岁，有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1人，均健康。

　　体格检查　体温36.5℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kpa(120/80mmHg ).。发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。皮肤弹性好，无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。全身表浅淋巴结不肿大。头颅无畸形，五官对称，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，眼睑无下垂，眼球活动自如，角膜正常，结膜无充血。咽部不充血，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不怒张。甲状腺正常，气管居中。胸部见胸科情况。腹平软，无压痛，肝、脾未扪及，肝浊音上界第五肋间，无移动性浊音。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形，活动好。各关节无红、肿、压痛。两下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。

　　胸科情况 胸廓对称、无畸形，两侧呼吸运动对称，不受限，未见手术疤痕及胸壁静脉曲张。右上肺语颤略增强，肝上界在右锁骨中线第五肋间。右上胸叩诊呈轻度浊音变，呼吸音减低，可闻及管样呼吸音。其他部位未闻及干、湿罗音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内1cm处，不弥散，无震颤，心界不大，心率96/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。P2＞A2。

　　检验 血像：血红蛋白140g/L，白细胞计数7.8×109/L，中性70%，淋巴28%，单核1%，嗜酸1%。尿常规及粪常规阴性。痰液找癌细胞一次阴性。

　　X线胸部正侧位+体层片（1992-1-15）发现右上肺密度普遍增高，有条索状及点状密度高低不均阴影，其下缘呈S状。体层片发现右上叶支气管根部阻塞。CT扫描：右上叶有大片实质阴影，纵隔无肿大淋巴结。

最后诊断（1992-2-5） 初步诊断

1.支气管肺癌，原发性，鳞型右上叶，T3N0M0Ⅱ期 1.支气管肺癌，原发性，鳞型右上叶，T3N0M0Ⅱ期  

2．肺不张，右上叶 2．肺不张，右上叶

入院病历

姓名 赵树森 工作单位职别 瑞安综合加工厂工人

性别 男 住　　址 浙江省瑞安县打绳巷23号

年龄 58岁 入院日期 1992-1-22

婚否 已 病史采取日期 1992-1-22

籍贯 河北保定 病史记录日期 1992-1-22

民族 汉 病史陈述者 本人

　　主诉 刺激性咳嗽3个月余，痰中带血伴发热1月余。

　　现病史 患者于3个月前无诱因而发生功发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，无发热。当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”未有明显效果。1个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量增加，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃左右，在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张”，用青、链霉素肌肉注射等治疗。一周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中，无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状，发病后体重略有下降，食欲、睡眠及大小便如常。为进一步诊治住院。

　　过去史 平素身体健壮，幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”，3年前曾患“细菌性痢疾”，有发热及脓血便，服黄连素1周痊愈。否认其他传染病及皮肤病史。近年无预防接种史。

　　系统回顾

　　五官器：无红眼和视物模糊史。耳无流脓、耳鸣。无鼻出血史。无牙痛、齿龈红肿、出血

　 史。

　　呼吸系：平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。

　　循环系：无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压增高

　 史。

　　消化系：无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血和黑便史。

　　血液系：皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史。

　　 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿和腰痛史。

　　神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。

　　运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。

　　外伤及手术史：无。

　　中毒及药物等过敏史：无。

　　个人史生于河北省保定地区，1957年去浙江省温州地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量白酒。1958年结婚，妻及两子身体均健康。

　　家庭史 父因“肺结核”于1961年病故。母77岁，有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1个均健康。

体格检查

　　一般状况 体温36℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高174cm体重62kg，发育正常。营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。

　　皮肤 色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜、黄染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下结节　。

　　淋巴结 锁骨上淋巴结及全身其他部位浅表淋巴结均未触及。

　　头部

　　头颅：无畸形，无外伤及疤痕。发黑，有光泽，分布均匀，无秃发。

　　眼部：眼睑无浮肿及下垂，无倒睫。眼球运动自如，无突出或震颤。结膜无充血、出血、

颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡及斑翳。晶状体不混浊。两侧

瞳孔等大同圆，对光反射正常，瞳孔、视力粗测正常。

　　耳部：外耳道无分泌物，无牵拉痛。乳突无压痛，听力粗测正常。

　　鼻部：无畸形。鼻翼无扇动，鼻前庭无分泌物，鼻中隔无偏曲，通气良好，各鼻窦无压

　痛。

　　口腔：无特殊气味，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡、出血点及色素沉着。6|78龋病，无缺

齿、残根、假牙。齿龈颜色正常，无出血、肿胀及溢脓。舌苔白腻，舌无震颤，伸

舌居中，扁桃体不肿大，无分泌物。咽部无充血，咽后壁无滤泡增生，咽反射存

在，声音无嘶哑，悬雍垂居中。

　　颈部　双侧对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未

　　　　 触及结节及震颤，无血管杂音，气管居中。

　　胸部 见胸部外科情况。

　　腹部　视诊：腹部对称，平坦，呈腹式呼吸，无静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

　　触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏动及波动，肝、脾未触及，

　　 莫菲征阴性，双肾均未触及。

　　叩诊：肝浊音上界在左锁骨中线第5肋间，上下全长10cm。肝、脾区均无叩击痛，无过

　　度反响及移动性浊音。

　　听诊：肠蠕动音活跃，未闻及气过水声，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及

　　 血管杂音。

　　外阴及肛门外生殖器：发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸在阴囊内，无肿大，质柔韧，无压痛，附睾正常，精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。阴囊无脱屑，无皲裂及肿胀。肛门周围皮肤正常，无痔核，瘘口，无肛裂。指诊未发现异常。

　　脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肾区无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、疤痕、静脉曲张；肌肉张力与肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无异常。

　　神经系 四肢运动及感觉良好，膝腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常；两侧对称；巴彬奇征克尼格征阴性。

　　胸科情况

　　胸部 胸廓 无畸形，两则对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°。胸壁无肿块及扩张血管；双乳对称，未见异常。

　　 肺脏 视诊：呼吸节律及深浅无明显异常，呼吸运动两侧对称。

　　触诊：右上肺语颤略增强，无摩擦感。

　　叩诊：右上肺呈轻度浊音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3.5cm。

　　听诊：右上肺呼吸音减低，语音传导略增强，无摩擦音及干、湿罗音。

　　 心脏　视诊：未见心尖搏动，心前区无隆起。

　　触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及摩

　　　擦感。

　　叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。

　　听诊：心率96/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包摩擦

　　　 音。

右(cm)

 肋间 左(cm)

2.0 Ⅱ 2.5

2.5 Ⅲ 4.0

3.0 Ⅳ 6.5

 Ⅴ 8.5

　　检验及其他检查

　　血像：白细胞计数7.8×109/L，中性70%，淋巴28%，单核1%，嗜酸1%，血红蛋白140g/L，红细胞计数4.2×1212/L。

　　尿常规及粪常规：阴性。

　　X线胸部正侧位摄片发现“右上肺密度普遍增高，有条索状及点状密度高低不匀阴影，其下缘呈S状”。体层片示“右上叶支气管根部阻塞”。

　　胸部CT扫描右上叶有大片实质性阴影，纵隔无肿大淋巴结。

　　小结

　　患者男性，58岁，刺激性呛咳3月余，逐渐加重，近1个月来伴发热及痰中带鲜红的血丝，经用抗生素治疗后体温降至正常，但咳嗽、咯痰、痰中带血无减轻。患者有吸烟史30余年。体检发现右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，呼吸音减低，语颤传导略增强。X线胸部正侧位和体层片及CT扫描均示“右上肺叶不张”。

最后诊断(1992-2-5) 初步诊断

1．支气管肺癌，原发性，鳞状细胞型，右上叶，T3N0M0Ⅱ期 1．支气管肺癌，原发性，右上叶T3N0M0Ⅱ期

2．肺不张，右上叶 2，肺不张，右上叶

3．龋病6|78 3．龋病6|78

病程记录

1992-1-22

　　患者男性，河北保定人，已婚。自去年10月出现阵发性咳嗽，伴右侧胸闷不适。1月前发现间断痰中带少量鲜红色血丝。本月上旬咳嗽、咯痰加重，伴有胸闷、气急、发热。在温州市立医院摄胸片示右上肺不张。经用青、链霉素等治疗，一周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、痰中带血。今日经门诊收治。

　　入院体检　体温36.5℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，一般情况尚好，皮肤、巩膜无黄染，锁骨上淋巴结不肿大。头颅无畸形，气管居中。两侧呼吸运动对称，右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，听诊右上肺呼吸音减弱，并可闻及管样呼吸音，其他部位未闻及干、湿性罗音，心律齐，各瓣音区无杂音。腹部无异常。

　　诊断讨论及诊疗计划 经外院与本院二次X线胸片及CT检查均证实右上叶肺不张。根据此患者属老年，有长期吸烟史，起病后逐渐加重，经用抗生素治疗后，虽体温降至正常，但咳嗽、咯痰仍较明显，痰中仍带血，考虑以右上叶支气管肺癌引起阻塞性肺不张的可能性最大；但痰脱落细胞学检查一次阴性，仍缺乏组织学方面的证据。诊疗计划：①申请纤维支气管镜检查，痰脱落细胞学检查连续3次，力争明确诊断。必要时可行CT检查，进一步了解纵隔内淋巴结被侵情况。②查出血、血凝时间，肝、肾功能，申请心电图、肺功能检查，做好术前准备。

申少常/余立

　　1991-1-28 万主治医师今上午巡诊，认为经纤维支气管镜检查，右上叶支气管肺癌诊断已明确。根据X线检查肺门淋巴结无明显增大，令患者咳嗽后肺门和隆突活动均良好，估计手术能切除病肺。患者一般情况好，心、肺功能良好，肝、肾功能及血、尿常规检查均在正常范围内，拟于下周四手术。但患者目前有肺不张，咯痰较多，可予雾化吸入，口服祛痰剂，鼓励病人咳嗽排痰，术前肌内注射青、链霉素3天，预防细菌性感染等并发症。

申少常/余立

手术记录

　　手术日期　1992-2-5　　开始8:30　　 结束10:50

　　术前诊断 右上叶支气管肺癌，T3N0M0Ⅱ期；伴右上叶肺不张

　　术后诊断　同上

　　手术名称 右上肺叶切除术

　　手 术 者　万必治 申少常　余立

　　麻　　　 醉　静脉复合麻醉+气管插管

　　麻 醉 者　伍玉馨 唐文雅

　　手术经过 患者左侧卧位90°，垫枕抬高胸部，按常规以碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌巾、单。沿右第5肋行后外侧切口，切开皮肤、皮下组织，电刀切开胸壁各层肌肉，切除第五肋骨大部，经肋床进胸，胸膜无粘连，无胸水。探查发现：右上叶肺呈不张、实变，质较硬，右上叶支气管距开口1.5cm处有2×2cm肿块，质硬。纵隔淋巴结及汇总区淋巴结不肿大。

　　在肺叶上方奇静脉内侧找到上叶尖前支动脉，切开鞘膜，分离出血管约2cm，分别结扎、切断、缝扎，在其下缘分离出上肺静脉，予以结扎、切断、缝扎。再从叶间裂分离，找到上叶后段动脉，在根部结扎、切断、缝扎。分离出上叶支气管，用阻断钳紧靠上叶支气管远端予以阻断，鼓肺见中、下叶膨胀良好，保留近端约0.5cm，切断上叶支气管，取出右上肺叶，用5-0钽丝间断缝合支气管残端，检查无漏气，将奇静脉连同壁层胸膜游离缝合覆盖于支气管残端。游离肺下韧带，将右肺中叶与下叶缝合2针固定，防止扭转。用长效止痛剂20ml封闭3、4、6、7肋间神经。温盐水冲洗胸腔，检查无出血，在2、7肋间各置胸腔引流管1根，逐层关胸。清点敷料及器械数量正确。

　　切除病肺已送病理科检查。

万必治

　　1992-2-5　术后病程记录

　　今上午在静脉复合麻醉及气管内插管下，行右上肺叶切除术。右第5肋间后外侧切口，切除第5肋骨，经肋床进胸。术中见右上肺呈不张实变，质硬。距右上叶支气管开口1.5cm处，有2×2cm肿块，质硬。依常规方法切除右肺上叶。在第2、7肋间各置胸腔引流管1根。手术中经过顺利，出血200ml。病人情况平稳，安返病室。术后给予青毒素肌内注射，补液1500ml。要注意观察病人的生命体征、胸腔引流量、颜色及全身情况。　

申少常/余立

　　1992-2-7　交班记录

　　患者因刺激性呛咳3个月，痰中带血丝伴发热1月余，摄胸片示“右上肺不张”，于元月22日经门诊入院。入院时检查：一般情况好，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿大。头颅五官无异常，气管居中。胸廓无畸形，右上肺语颤增强，右上胸叩诊呈轻度浊音变，可闻及管样呼吸音，肺部其他部位呼吸音清晰，无干、湿罗音。心律齐，各瓣音区无杂音。腹平软，无压痛，肝、脾未触及。脊柱、四肢及神经系统检查无异常。

　　入院后于1月25日行纤维支气管镜检查，右上肺叶支气管距Ⅱ级隆突约1.5cm处，有一灰白色肿物阻塞管腔，病理活检为鳞状细胞癌。经术前准备后于2月5日在静脉复合麻醉及插管下，施行右上肺叶切除术。术中见右上肺呈不张实变，距离Ⅱ级隆突1.5cm处，有2×2cm肿块，质硬。依常规切除右肺上叶，术中未见有淋巴结转移，在第2、7肋间各置胸引流管一根。

　　术后第1、3天各行人工气腹一次，每次注入空气600ml。现胸部引流管已无气体或液体流出。患者目前咯痰较多，今日体温36.7℃，右上肺呼吸音弱，未闻及干、湿罗音，现继续应用青、链霉素肌内注射。

　　建议

　　1．明天或后天拔除胸腔引流管；

　　2．鼓励并帮助病人咯痰，继续应用抗生素肌注及雾化吸入；

　　3．术后7～8日可拆线；

　　4．术后酌用化疗。

申少常/余立

　　1992-2-7　 接班记录

　　患者因刺激性咳嗽3个月，痰中带血丝伴发热1月余，门诊胸片检查示“右上肺叶不张”于元月22日入院。入院后经纤维支气管镜检查及活检，确诊为右肺上叶支气管鳞癌。于2月5日在静脉复合麻醉及气管插管下行右上肺叶切除术。术中见右肺上叶呈不张、实变。右肺上叶支气管距Ⅱ级隆突约1.5cm处，有2×2cm肿块，依常规方法切除右肺上叶。术后已做过两次人工气腹。

　　今为术后第3天，患者诉创口轻度疼痛，咯痰较多。体检：体温37.6℃，脉搏96/min，呼吸22/min，血压15.5/9.3kPa(116/70mmHg)，头颅、五官无异常。颈软，气管居中，右第五肋后外侧有手术切口长25cm，切口边缘皮肤轻度红肿，无明显感染。右锁骨中线第2肋间和腋前第7肋间各置胸腔引流管1根，已无气体及液体溢出。右上肺呼吸音低，其他部位呼吸音略粗糙，未闻及干、湿性罗音。心离90/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝、脾未触及，肝浊音界消失。脊柱、四肢及神经系统检查均无异常。

　　处理

　　1． 明日拔除胸腔引流管；

　　2．继续用抗生素，帮助并鼓励患者咳嗽、排痰，防止肺部并发症；

　　3．拟于1周后给予化疗。

申少常/陈素芝

　　1992-2-29　出院记录

　　患者男性，58岁，因刺激性呛咳3个月，痰中带血伴发热月余，外院摄胸片示“右上肺叶不张”，疑右上肺癌，于1992-1-22入院。入院时一般情况好，右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，可闻及管样呼吸音，其他部位检查未见异常。

　　入院后行纤维支气管镜检查，确诊为右上叶支气管肺癌，经术前准备后，于2月5日在静脉复合麻醉及气管插管下行右上肺叶切除术。术中见右上肺叶不张、实变，距Ⅱ级隆突约1.5cm处，有2×2cm肿块，质硬。病理报告为支气管鳞癌，肺门及纵隔淋巴结无转移。

　　术后第1、3天分别行人工气腹各1次；术后第9、16天分别用化疗（10%葡萄糖溶液1000ml，加环磷酰胺600mg，维生素B6100mg，维生素C1g9静脉滴入）。目前一般情况良好，胸透见两肺完全膨胀，胸腔无积液，复查白细胞计数8.6×109/L，中性78%，淋巴22%。明日可出院，住院39天。

　　出院诊断　1.支气管肺癌，原发性，鳞状细胞型，右上叶，T3H0M0Ⅱ期。

　　2．肺不张，右上叶

　　3．龋病6|78

　　出院建议

　　1．继续化疗：50%葡萄糖液40ml+环磷酰胺400mg+维生素B6100mg，静滴，1/周。

　　2．化疗期间，查白细胞计数每周1次，如＜4×109/L（4000/μl）可即时停药。

　　3．3个月后，可在当地医院摄胸片复查。

　　4．龋病可去口腔科诊治。

申少常/陈素芝

（徐志飞 万国泰）

----第十六节　泌尿外科病历

-----------泌尿外科病历示例

入院记录

　　赵大强，男62岁，已婚，上海人，汉族，上海面粉厂工人，现住上海市唐山路59弄26号。因间歇性无痛性眼观血尿半月，于1992年3月6日拟诊膀胱肿瘤收治，次日记录，本人口述。

　　患者于今年2月19日上午无明显诱因突然发生血尿，呈粉红色，含血凝块，无明显尿频、尿急、尿痛、排尿困难及发冷、发热。以往有夜尿增多，排尿费力、尿滴沥3年，但无血尿史。当日下午到××区中心医院就诊，肌注安络血不见好转，次日来我院求治。尿常规：蛋白+，约细胞30～50/HP，白细胞1～2/HP。经用安络血10mg、维生素K38mg肌注，每日二次，二天后血尿消失，但此后血尿时有时无。于3月4日来我院行膀胱镜检查，发现左侧输尿管口上方有大约2.5×2.5×2.5cm的肿瘤。故收入院。

　　平素身体健康。8岁患“麻疹并发肺炎”6周治愈。1991年患前列腺肥大，正在治疗中。否认有慢性传染病史。生于上海，未曾去过外地。嗜烟，每日20支。不饮酒。28岁结婚，育2子1女，均健康，妻58岁，身体健康。父因肺癌于1969年去世。母因高血压脑病于1974年病故，无兄弟姐妹。

　　体格检查　体温36.8℃，脉搏84/min，呼吸18/min，血压17.9/10.7kPa(134/80mmHg)，发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作。全身皮肤色泽正常，无黄染、水肿及紫癜。全身浅表淋巴结除左颌下可扪及3个淋巴结大约0.8×0.7×0.8cm外，他处均未扪及。头颅形态正常，五官器无特殊。颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无肿块及压痛。双肺呼吸音正常。心律齐，心脏各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波，腹无压痛，未触及肿块，肝、脾不肿大，无移动性浊音，肠鸣音稍活跃，未闻及血管杂音。脊柱及四肢无畸形，四肢关节无红肿及功能限制。腹壁反射、提睾反射、膝腱反射存在，病理反射未引出。

　　泌尿外科情况 双侧肋脊角对称，局部无压痛及叩击痛，双侧肾脏均未扪及。沿双侧输尿管走向无压痛，未扪及肿块。耻骨上膀胱区不充盈，无压痛。阴毛呈男性分布，阴茎发育正常，无包茎，沿阴茎向尿道口方向挤压，无分泌物溢出，尿道口无红肿。双侧精索无静脉曲张，输精管光滑。阴囊正常，睾丸在阴囊内，不肿大，质地适中，无触痛。左侧附睾正常，右侧附睾尾部可扪及大约1.5×1.2×1.5cm硬结，表面不光滑，不活动，与附睾尾部粘连，界限不清，有轻度触痛。肛门直肠指诊：前列腺大约5×5.5cm，中央沟消失，表面光滑，压痛不明显。

　　检验　尿常规：蛋白+，红细胞30～50/HP，白细胞2～5/HP。膀胱镜检查：膀胱粘膜无充血，血管纹理清楚，距左侧输尿管口上方3cm处，有2.5×2.5×2.5cm大小新生物1个，呈菜花样，蒂部甚短，其余皆正常。

最后诊断（1992-3-20） 初步诊断

1.膀胱乳头状癌，Ⅰ级  1.膀胱肿瘤

2.前列腺肥大，Ⅱo  2.前列腺肥大，Ⅱo

3．附睾结核，右侧？ 3.附睾结核，右侧？

　　入院病历

姓名 赵大强 工作单位职别 上海面粉厂工人

性别 男 住址 本市唐山路599弄27号

年龄 62岁 入院日期 1992-3-6

婚否 已婚 病史采取日期 1992-3-6

籍贯 上海市 病史记录日期 1992-3-7

民族 汉 病情陈述人 本人

　　主诉　间歇性无痛性眼观血尿半月余。

　　现病史　于1992年2月19日上午无明显诱因突然出现眼观血尿，呈粉红色，内含血凝块，但无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，亦无发冷、发热。当日下午到区中心医院就诊，肌注安络血后，血尿未见好转。次日来我院诊治。尿常规检查：蛋白+，红细胞30～50/HP，白细胞2～5/HP。摄腹部平片未见异常。用安络血10mg，维生素K38mg肌内注射。每日2次，2天后血尿消失，但此后眼观血尿时有时无。于1992年3月4日来我院行膀胱镜检查，发现距左侧输尿管口上主1cm处，有2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物1个，拟诊膀胱肿瘤入院。

　　过去史　平素身体健康。8岁曾患“麻疹”并发“肺炎”，6周治愈。1984年患“前列腺肥大症”，已在治疗中，否认有其他急、慢性传染病史及皮肤病史，未曾接种卡介苗、牛痘苗及其他疫苗。

　　系统回顾

　　 五官器：双眼无红肿、流泪，鼻无浓涕，无咽痛、耳痛、耳流脓、牙痛等病史。

　　 呼吸系：自1988年开始有轻度咳嗽，诊断为“慢性气管炎”，但无胸痛、胸闷、咯血史。

　　 循环系：无心悸、胸闷、头昏、头痛史，无高血压病史。

　　 消化系：无慢性腹痛、腹胀、黑便、恶心、呕吐、呕血、腹泻等病史。

　　 血液系：无反复的牙龈、鼻出血及皮下瘀斑史。

　　 泌尿生殖系：1990年开始出现夜尿增多2～3/4～5次，排尿费力，尿滴沥，尿道口无分泌

　　　物溢出，阴囊无红肿、疼痛情况。

　　 神经精神系：无头晕、头痛、惊厥、意识障碍及精神错乱史。

　　 运动系：无关节红肿、疼痛、畸形及功能障碍史。

　　 外伤及手术史：1960年行包皮环切术。无严重外伤史。

　　 中毒及药物等过敏史：无。

　　个人史 出生于上海，未曾去过外地。嗜烟，每天约吸20支，不饮酒。28岁结婚，妻今58岁。育二子一女。

　　家庭史　父因肺癌于1969年去世，母因高血压脑病于1974年病故。无兄弟姐妹。妻及子女3人，身体均健康。

　　体格检查

　　一般情况　体温36.8℃，脉搏84/min，呼吸18/min，深浅节律正常，血压17.9/10.6kPa(134/80mmHg)，身高173cm，体重70kg，发育正常，营养良好，自由体位，思维清晰，应答切题，体检合作。

　　皮肤 色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜及黄染。

　　淋巴结　左颌下可扪及3个约0.8×0.7×0.8cm淋巴结，表面光滑，可移动，无触痛。全身其他部位均未扪及淋巴结。

　　头部

　　 头颅：无畸形及外伤、疤痕，毛发色泽正常，分布匀称。

　　 眼部：双眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜及球结膜无充血，巩膜无黄染，角

膜透明。双侧瞳孔等大同圆，对光、调节反射正常，视力无明显异常。

　　 耳部：双侧耳郭无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗测正常。

　　 鼻部：双鼻腔通气良好，无流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉无特殊，鼻窦无压痛。

　　 口腔：口臭轻，唇红润，无疱疹及皲裂，缺齿牙龈无肿胀，口腔粘膜无溃疡，

扁桃体不肿大，咽后壁充血明显，悬雍垂居中。

　　 颈部 双侧对称，柔软，无异常搏动及颈静脉怒张，亦无明显压痛，未扪及肿块。气管居

　　　　中，甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。

　　　 　胸部　胸廓形态正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角呈90o，胸壁无肿块及扩张血

　　　　管。双乳对称，未见异常。

　　 肺脏 视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

　　 触诊：语音震颤双侧对称，无摩擦感。

　　 叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3.5cm。

　　 听诊：呼吸音正常，语音传导双侧对称，两肺散在干罗音，无磨擦音及湿罗音。

　　 心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区不隆起。

　　 触诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及摩

　　 擦感。

　　 叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。

　　 听诊：心率84/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＜A2，无心包摩擦

　　 音。

　　腹部　 视诊：腹壁两岕对称，平坦，无静脉怒张及蠕动波，脐部下凹。

　　 触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛。未扪及肿块、异常搏动及波动，肝、胆囊、脾、

　　肾均未触及。

　　 叩诊：肝浊音上界位于右销骨中线第5肋间，上下全长11cm，脾浊音界位于左第9～

　　 11肋间，宽6cm，肝、脾区无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

　　 听诊：肠蠕动音稍活跃，5～6/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血

　　 管杂音。

右(cm) 肋间 左(cm)

2.0 Ⅱ 2.5

3.0 Ⅲ 4.0

4.0 Ⅳ 6.4

  Ⅴ 7.5

　　外阴及肛门 外生殖器见泌尿外科情况。肛门：膝胸位7点处有黄豆大小皮瓣一个。未见肛裂、瘘管、皮疹。肛门直肠指诊见泌尿处科情况。

　　脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。四肢无畸形、水肿，双下肢无静脉曲张。肌张力、肌力正常，肌肉无萎缩。各关节无红肿、触痛及功能障碍。肌动脉及肱动脉搏动正常，无枪击音，桡动脉搏动正常。

　　神经系　四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

膀胱（尿道）镜检查记录

姓名 赵大强　性别　男　年龄　62岁 住址　上海唐山路599弄27号

1992年3月4日 麻醉　表　膀胱容量　正常　残余尿 50ml 膀胱镜型号　XP21

膀胱（尿道）镜插入 顺利√　困难　尿道所见

窥视膀胱粘膜 膀胱粘膜无充血、水肿 　

膀胱三角 正常 输尿管间脊　无隆起

肿瘤部位、大小、形态 图示

输尿管插管 顺利、左右　cm处受阻

逆行充气、注碘水造影

输尿管口左右 喷血　乳糜

肾功能试验

检查后意见 膀胱肿瘤

处理　1.F.P.A.0.23/d　口服

　　 2.泌尿合剂10ml 3/d　口服

　　 3.门诊登记入院

检查医师 荆州民

　　泌尿外科情况

　　双侧肋脊角对称，无隆起，无压痛，肾脏未扪及。沿双侧输尿管走向区域无压痛，未扪及肿块。耻骨上膀胱区不充盈，无压痛。阴毛呈男性分布，阴茎成年型，冠状沟近心侧可见环形手术疤痕，尿道外口无红肿及分泌物，沿阴茎向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊正常，睾丸在阴囊内，不肿大，质地适中，无触痛。左侧附睾正常，右侧附睾尾部扪及大约1.5×1.2×1.5cm硬结，表面不光滑、不活动，与附睾尾部粘连，界限不清，有轻度触痛。右侧输精管光滑，不增粗。肛门直肠指诊：前列腺大约长5×宽5.5cm，中央沟消失，无结节　，表面光滑，无压痛。

　　检验及其他检查

　　血像：血红蛋白120g/L，红细胞计数4.2×1012/L,白细胞计数8.2×109/L，中性68%，淋巴32%。

　　尿：蛋白+，白细胞2～5/HP，红细胞满视野。

　　粪：黄软，镜观无异常。腹部平片：双侧肾脏阴影大小正常，腰大肌阴影存在，双侧输尿管及膀胱区无异常。

　　膀胱镜检查：膀胱粘膜无充血、水肿，三角区正常，双侧输尿管开口清楚，在左侧输尿管口正上方3cm处，有约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物，表面血管纺理清楚，但有点状白色脓苔覆盖，未见出血点，蒂部甚短。膀胱出口处粘膜轻度充血，前列腺5～8点处突向膀胱约1cm，精阜正常。

　　小结

　　患者男性，62岁，因无痛性眼观血尿半个月入院，入院前有排尿费力、夜尿增多1年，慢性咳嗽4年。右侧附睾尾部可扪及1.5×1.2×1.5cm结节1个，表面不光滑，不活动，质硬，与附睾尾部界限不清。肛门直肠指诊：前列腺约5×5.5cm，中央沟消失。膀胱镜检查：见左侧输尿管口上方3cm处有约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物1个。两肺听诊可闻及散在干罗音。

最后诊断（1922-3-20）  初步诊断  

1．膀胱乳头状癌，Ⅰ级  1．膀胱乳头状瘤（癌变）  

2．前列腺肥大，Ⅱo 2．前列腺肥大，Ⅱo  

3．附睾结核，右侧？  3．附睾结核，右侧？  

4．慢性咽炎  4．慢性咽炎  

5．缺齿 5．缺齿

6．慢性支气管炎 6．慢性支气管炎

　　诊断分析及治疗计划

　　患者男性：62岁，1992-3-6下午拟诊膀胱肿瘤收治。患者一般情况尚可，据病史及各种检查分析，认为该患者除患膀胱肿瘤以外，还有前列腺肥大和右侧附睾结核疾患。

　　（一）诊断依据

　　1．间歇性无痛性眼观血尿半个月；

　　2．膀胱镜检查见左侧输尿管口上方3cm处，有大约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物1个；

　　3．排尿费力，尿滴沥，夜尿多已1年；

　　4．肛门直肠指诊示前列腺5×5.5cm大小，中央沟消失；

　　5．右侧附睾尾部可扪及大约1.5×1.2×1.5cm结节　，因结节表面高低不平，质硬，不活动，而且与附睾属部界限不清，拟诊附睾结核，因无明显的结核病史，右侧输精管无明显增粗，变硬，故尚不能确诊。

　　（二）诊疗计划

　　进一步检查项目

　　1． 查血、尿常规，抽血查肝肾功能、血沉。

　　2．申请心电图及胸透。

　　3．　尿检查脱落细胞，每日1次，共3次。

　　4．申请静脉排泄性尿路造影，了解上尿路情况。

　　治疗方案

　　1．拟行膀胱部分切除，至于输尿管是否需要移植，宜待术中控查情况决定。

　　2．前列腺肥大，由于无尿溜留病史，目前无明显排尿困难，故暂不考虑手术，继续用药物治疗。

　　3．右侧附睾尾部结节　怀疑附睾结核，建议手术切除，送病理检查，明确诊断；因年龄较大，亦无症状，患者本人不同意手术切除，故决定继续观察，再作处理。

荆州民/江陵客

　　病程记录

1992-3-10

　　患者入院已3天，术前有关准备已完成，下午闵主治医师巡诊意见：据病史及膀胱镜检查，膀胱肿瘤诊断明确，术前准备完善，安排下周二上午行膀胱探查手术，根据术中探查情况决定膀胱部分切除或单纯膀胱肿瘤切除。术前向家属说明术中、术后可能出现的并发症及术后肿瘤复发的问题。

　　关于前列腺肥大的问题，因患者无明显排尿困难，亦无尿潴留病史，目前不需手术治疗，继续药物治疗为妥。右侧附睾尾部结节根据检查分析，附睾结核不能除外，但病人无明显症状，又拒绝手术，决定使用抗结核药物，根据结节的变化再作处理。

荆州民/江陵客

　　1992-3-14　术前小结

　　1．患者拟诊膀胱肿瘤入院第8天，精神良好，体温正常；无胸痛、咳嗽。

　　2．膀胱肿瘤诊断明确，其主要依据有3点：①有间歇性无痛性眼观血尿病史；②留晨尿查肿瘤细胞3次，2次阳性；③膀胱镜检查见左侧输尿管口上方3cm处，有大约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物。

　　3．术前准备 血常规，肝、肾功能，血沉，胸透，排泄性尿路造影均属正常，尿常规镜观血尿仍存在，心电图提示心室略肥大。已请内科会诊，协助处理。

　　4．治疗意见　决定于3月18日上午在硬膜外麻醉下行膀胱探查术，术中决定行膀胱部分切除或单纯肿瘤电割术。前列腺肥大因患者无明显排尿困难，亦无尿潴留病史，决定继续药物治疗。右侧附睾结节　，据结节表面高低不平，质硬、不活动，与附睾尾部界限不清之特点，不能除外附睾结核的可能性；因患者无自觉症状，拒绝手术切除，故决定暂行抗痨治疗，观察结节变化再作处理。

　　5．与家属谈话 关于术中、术后可能出现的并发症，及术后肿瘤复发问题，均向家属说明，家属表示理解，同意手术。

荆州民/江陵客

　　1992-3-16　交班记录

　　患者男性，62岁，拟诊膀胱肿瘤入院第10天，入院来一般情况良好。据病史和检查，膀胱肿瘤诊断明确。其主要诊断依据有以下3点：①间歇性无痛性眼观血尿半月余；②尿查肿瘤细胞已3次，2次阳性；③膀胱镜检查；见左侧输尿管口上方约3cm处，有2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物。排泄性尿路造影无异常情况。已决定3月18日上午在硬膜外麻醉下进行膀胱探查术，现准备工作完毕，家属谈话已进行。

　　关于前列腺肥大和右侧附睾尾部结节的处理问题见术前小结记载。

荆州民/江陵客

　　1992-3-16　接班记录

　　1．病史及检查 患者出现间歇性无痛性眼观血尿半月，尿呈粉红色，内有血凝块，无尿频、尿急、尿痛，无发热、发冷。既往有夜尿多，排尿费力1年，但无血尿情况。体检：一般情况尚可，左颌下扪及3个0.8×0.7×0.8cm的淋巴结，右侧附睾尾部可扪及大约1.5×1.2×1.5cm的结节　。肛门直肠指诊：前列腺约5×5.5cm大小，表面光滑无结节　，中央沟变平，其他无异常发现。

　　2．检验及其他检查 血常规，胸透，肝、肾功能，排泄性尿路造影皆示正常。尿常规：红细胞30～50/HP，白细胞2～5/HP。晨尿查肿瘤细胞3次，2次阳性。心电图提示左心室略肥大，内科会诊意见：体格检查及心电图研究，认为患者心功能可耐受手术，术前无特殊处理，术中若出现特殊情况可及时联系。膀胱镜检查：见左侧输尿管口上方3cm处，有大约2.5×2.5×2.5cm的菜花样新生物。

　　3．诊断依据

　　（1）膀胱肿瘤　主要依据有以下4点：①间歇性无痛性眼观血尿；②尿内查到肿瘤细胞；③尿镜检红细胞30～50/HP；④膀胱镜检查时可见距左侧输尿管口上方3cm处有约2.5×2.5×2.5cm的菜花样新生物。

　　（2）前列腺肥大 主要根据病史夜尿增多，排尿费力，肛门直肠指诊前列腺约5×5.5cm大小，中央沟变平，而明确诊断。

　　（3）右侧附睾尾部结节　不能肯定诊断，但结节表面不光滑、高低不平，质硬、不活动、与附睾属尾部界限不清之特点，认为右侧附睾结核不能排除。