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各科室病历模板范本(5篇)

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第六节 内分泌内科病历

  二、内分泌内科病历举例

 

  入院记录

 

  胡鸣凤,女性,32岁,已婚,汉族,江苏盐城2人,上海橡胶公司工人。于1991-4-30因怕热、多汗、多食、消瘦5年余,胸闷、心悸一月余入院诊治。

 

  病人自19851月始觉乏力、怕热、多汗、有时心悸。气促;多食易饥,每餐200250g,每日进45餐。同年3月失眠,性情急躁,激动时全身发抖。经本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收容入院。当时检验:T4258mmol/L(20μg/dl),131I 3h98%,24h90%;诊断甲状腺功能 亢进,给予他巴唑每日30mg2个月后好转出院,继续服药8个月,病情稳定,自行停药。半年后上述症状再现,虽多食,但体重仍不断下降,较病前下降10kg。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸,无心前区痛。44日在本院急诊体检;心率150±/min,心律不齐,心电图证实为房颤。静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,15分钟后心率降至100±/min.。心律仍不齐。口服异搏定2天后心律转为窦性。410日复查仍为心房纤颤。心率140±/min。甲状腺较前增大,可闻血管杂音。检查T4283,lnmol/L(22g/dl)T84.62nmol/L(3ng/ml),摄131I率:3h93.7%,24h100%;门诊诊断为甲状腺功能亢进而收治。

 

  平素身体健康,4岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急性传染病史。幼年曾接种牛痘苗,1986年曾接种四联菌苗一次。无胸痛、咳嗽、咯血史。无高血压史。无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。无尿痛、尿急、尿频史。无外伤手术史。无药物过敏史。

 

  生于江苏省盐城市。10岁来沪。20岁当工人,未去过外地。无血吸虫

 

疫水接触史,无烟酒嗜好。月经史,13 23 ,无痛经。22岁结婚,怀孕

28

 

  3胎,流产1胎,足月顺产2胎。现一子7岁,一女5岁。已行绝育术。

 

  父母早亡,死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前正服用泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。丈夫及子、女均健。

 

  体格检查体温380C,脉搏120±/min,呼吸20/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。发育正常,消瘦,自动体位,神志清晰,检查合作。皮肤色泽正常,弹性良好,湿润多汗无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形,无秃发。上眼睑挛缩,呈凝视征,伴轻度突眼。眼睑有细震颤,结膜无充血,巩膜无黄染,瞳孔两侧同大等圆,对光反应灵敏,调节反应及粗测视力正常。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。鼻无畸形,通气良好。鼻窦无压痛。齿列整齐,有龋洞。扁桃体不大,咽充血。颈软,无抵抗,未见颈静脉怒张,但有颈动脉搏动。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大,质地较柔软、光滑,无结节 ,两上极可触及细震颤并可闻及血管杂音,无压痛。胸廓无畸形,乳房对称,未见异常。肺部语音震颤两侧相等。叩诊反响正常。听诊呼吸音清晰,无摩擦音及赶不上干、湿罗音。心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心前区无局限膨隆。无抬举性冲动、震颤及摩擦感。心界不大。心率150±/min,心律绝对不齐。各瓣音区心音正常,未闻及杂音。腹部平坦、柔软、无压痛及反跳痛,未触及肿物。肝、脾、肾、胆囊均未触及。肝浊音上界第5肋间,肝脾区均无叩击痛。无移动性浊音。肠鸣音活跃,未闻血管杂音。外阴及肛门未见异常。脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无叩痛。无杵状指、趾。关节无红肿、畸形、运动障碍。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润,有落屑性皮损。膝腱、跟腱反射均亢进,两侧对称,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

 

最后诊断(1991-5-1) 最后诊断

同右 1.甲状腺功能亢进  

  毒性弥漫性甲状腺肿

 2.心房颤动,持续性

 3.足癣,双侧

  

 

  入

 

姓名 胡鸣凤 工作单位职别 上海橡胶公司工人  

性别   住址 上海市蒙古路202

年龄  32岁 入院日期 1991-4-30

婚否   病史采取日期 1991-4-30  

籍贯 江苏盐城县 病史记录日期  1991-4-30  

民族    病情陈述者  本人

 

  主诉 怕热、多汗、多食、消瘦5年余,胸闷、心悸1月余。

 

  现病史  患者于19861月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥,每餐主食200240g,每日进45餐。同年3月起,失眠、性情急躁,激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。当时检验:T4258nmol/L(20μg/dl),131I 3h98%,24h90%诊断甲状腺功能亢进,给予他巴唑每日30mg,2个月后好转出院,继续服药8个月,病情稳定,自行停药。半年后上述症状再现,虽多食,但体重仍不断下降,较病前下降10kg。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸,无心前区痛。44日在本院急诊体检;心率150±/min,心律不齐,心电图证实为房颤。静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,15分钟后心率降至100±/min.。心律仍不齐。口服异搏定2天后心律转为窦性。410日复查仍为房颤。心率140±/min。甲状腺较前增大,两上极可闻血管杂音。检查T4283,lnmol/L(22μg/dl)T84.62nmol/L(3ng/ml),摄131I3h93.7%,24h100%;门诊诊断为甲状腺功能亢进而入院。

 

  过去史 平素身体健康。4岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急性传染病史。幼年曾种牛痘苗,1986年接种四联菌苗一次。无特殊皮肤病史。

 

  系统回顾

 

   五官器:无视力、听力减退史,无鼻及外耳流脓史。

 

   呼吸系:无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

 

   循环系:无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。

 

   消化系:无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。

 

   血液系:皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。

 

   泌尿生殖系:无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。

 

   神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。

 

   创伤及手术史:无。

 

  中毒及药物等过敏史:无。

 

  个人史 生于江苏盐城市。10岁来沪,20岁当工人,未去过外地。无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。

 

月经史:13 23 ,无痛经。

28

 

  婚姻及生产史:22岁结婚,怀孕3胎,流产一胎,足月顺产2胎,现一子7岁,一女5岁。已行绝育术。

 

  家族史 丈夫体健,子、女均健康。父母早亡,死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前正服泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。

 

  体

 

  一般情况  休温380,脉搏120±/min,呼吸20/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。发育正常,消瘦,自动体位,神志清晰,检查合作。

 

  皮肤 色泽正常,弹性良好,细腻、湿润,无水肿、紫癜、皮诊、色素沉着、肝掌及血管蛛,无溃疡、结节及疤痕。

 

  淋巴结 表浅淋巴结均未触及。

 

  头部

 

   头颅:无畸形。发黑,有光泽,无秃发、疮疖、癣、疤痕。

 

   眼部:眉毛无脱落。无倒睫。上眼睑挛缩,呈疑视征;轻闭眼时,眼睑有细震颤。轻度眼球突出,活动正常。结膜无充血,巩膜无黄染。角膜透明,无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏,调节反应及视力粗测正常。

 

   耳部:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,耳廓无牵拉痛。乳突下无压痛。听力粗测正常。

 

   鼻部:无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好。鼻中隔无弯曲,鼻突无压痛。

 

   口腔:无特殊气味,唇红而干裂,无疱疹及口角糜烂,口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。龋洞。牙龋无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不大,悬壅垂居中。咽充血,咽后壁有少量滤泡增生。咽反射存在,舌苔薄白,质稍红。

 

  颈部 对称,运动自如、颈无抵抗,可见颈动脉搏动,无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大,质地较柔软、表面光滑,无结节 ,两上极可触及细震颤,并可闻及血管杂音,无压痛。

 

  胸部 胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约900,胸壁无肿块及扩张血管,双乳房对称,未见异常。

 

   肺脏  视诊;呈胸式呼吸,频率20/min,节律正常。呼吸运动双侧对称。

 

  触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。

 

  叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm

 

  听诊:呼吸音及语音传导两侧对称,无增强或减低现象,无摩擦音及干、湿罗音。

 

   心脏 视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心前区无局限膨隆。

 

  触诊:心尖搏动位置与视诊同,无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

 

  叩诊:心界不增大,如右表。锁骨中线距前正中线9cm

 

(cm) 肋间 左(cm)

2 3

2 3

3 7

 8

 

  听诊:心率150±/min,心律绝对不齐。各瓣音区心音正常,未闻及杂音。P2=A2,无心包摩擦音。

 

  腹部  视诊:腹壁平坦、对称,无静脉曲线、蠕动波,脐部下凹。

 

  触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛,未触及肿块。异常搏动,肝、脾、肾、胆囊均未触及。

 

  叩诊:肝浊音上界左锁骨中线第5肋间,肝、脾区均无叩击痛。无过度回响及移动性浊音。

 

  听诊:肠鸣音活跃,78/min,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻血管杂音。

 

  外阴及肛门 未见异常。

 

  脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张;肌张力及肌力正常,未见萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床可见微血管搏动;股动脉可闻枪击音。桡动脉搏动强弱不等,血管硬度无特殊。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润,有落屑性皮损。

 

  神经系  四肢运动及感觉良好。膝腱、跟腱反射亢进,肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常,两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

 

  检验及其他检查

 

  血像 ;红细胞计数4.5×1012/L,血红蛋白120g/L;白细胞计数,7.6×109/L,中性76%,淋巴24%

 

  尿、粪常规;阴性。

 

  T4283,lnmol/L(22μg/dl)T84.62nmol/L(3ng/ml),摄131I3h93.7%,24h100%

 

  心电图检查;示心房纤颤。

 

  小结

 

  患者女性,30岁,自19861月始乏力、怕热、多汗、多食、消瘦,检测T4升高,诊断甲状腺功能亢进,服他巴唑治疗10个月,停药半年后复发。一月前劳动时突发胸闷、心悸,出现房颤。入院体检;休温380C,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。上睑挛缩。甲状腺对称性、弥漫性Ⅱo肿大,质软,无压痛,无结节 ,两上极有细震颤及血管杂音。心率150±/min,心律绝对不齐,未闻及病理杂音。肺无特殊。肝、脾肋下未触及。手指细震颤两则均阳性。检验T4283.lnmol/LT84.62nmol/L,摄131I3h93.7%,24h100%。心电图心房颤动。

 

最后诊断(1991-5-1) 初步诊断

1.甲状腺功能亢进 1.甲状腺功能亢进,

 毒性弥漫性甲状腺肿  毒性弥漫性甲状腺肿

2.心房纤颤,持续性 2.心房纤颤,持续性

3.龋病 3.龋病

4.足癣,双 4.足癣,双

  

 

  诊断讨论及诊疗计划

 

  (一)诊断讨论 本病例具有下列特点:

 

  1.年轻妇女,病史5年,有怕热、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饥等症状。月经紊乱、量少,经期延长2年。

 

  2.有低热、收缩期血压稍高,脉压差增大,心率倍增,心律绝对不齐,有绌脉。上睑挛缩,睑及指细震颤,皮肤湿润多

 

  3.甲状腺弥漫性、对称性Ⅱ度增大,有细震颤及血管杂音。

 

  4.检查T4283.lnmol/LT34.62nmol/L,摄131I率显著增高;心电图示心房纤颤。

 

  根据以上特点,甲状腺功能亢进,合并心房纤颤的诊断可以成立。

 

  需要与下列疾病鉴别:

 

  1.慢性淋巴细胞性甲状腺炎   谈病早期表现甲状腺功能亢进。中、晚期甲状腺组织破坏增加,则表现甲状腺功能低下。因本例病程已5年多,仍表现甲状腺功能亢进,故该病可以除外。

 

  2.单纯性甲状腺肿此病T3T4不增高,甲状腺无细震颤及血管杂音,该病可以除外。

 

  3.继发性甲状腺功能亢进 病人无头痛、视野缺损、视力减退,故不像垂体瘤所致继发性甲状腺功能亢进。

 

  4.异位TSH分泌综合征   缺其他部位肿瘤的证据及迹象,但须注意寻找,以免漏诊。

 

  5.心房纤颤   须考虑有无由风心、冠心病引起心房纤颤的可能性。因无反复发热及咽痛史,无心脏杂音,无心绞痛,心电图无STT改变,故可排除这些可能性。

 

  (二)诊疗计划

 

  1.作T3树脂摄取试验,游离T4指数和有效T4指数,基础代谢率测定,TSH兴奋试验,TRH兴奋试验;

 

  2.测定血胆固醇,肝、肾功能,电解质,抗核因子,免疫球蛋白;抗甲状腺球蛋白抗体,抗甲状腺微粒体抗体;

 

  3.血、尿、粪常规检验;

 

  4.蝶鞍侧位片或点片;

 

  5.二级护理,忌碘普食;

 

  6.药物甲巯基粒唑(他巴唑)、普萘洛尔(心得安)口服。

 

高见勤/任正红

 

  病程记录

 

  1991-5-1 今晨赵主治医师巡诊分析如下:

 

  1.病史特点   ①病人为青年女性;②病程5年;③有甲状腺肿大,对称性、弥漫性、无结节 ,有细震颤及血管杂音,这是甲亢特有的表现,由于血管扩张、血流加速所致④上睑挛缩;⑤心血管表现:心悸,心动过速,心房颤动;⑥高代谢率表现:怕热、多汗、多食、乏力是由于蛋白分解为主所致;⑦皮肤温暖多汗;⑧T4283.lnmol/L(22g/dl);⑨摄131I率明显升高。综上所述,甲状腺功能亢进的诊断可以成立。

 

  2.甲状腺功能亢进的原因有14种。根据患者是年轻女性,表现为甲状腺弥漫性肿大,无结节 ,伴轻度突眼,无垂体及其他部位肿瘤证据,非妊娠,无大量服碘史,故可确定是由于毒性弥漫性甲状腺肿所致。

 

  3.本病治疗主要是药物、手术、放射性核素三法。该患者为年轻女性,经药物治疗后复发,甲状腺中度肿大,伴轻度突眼,可考虑先试用药物治疗;如疗效不佳,则改用手术治疗。

 

  药物以用他巴唑为主。治疗分控制、减量、维持三阶段。控制和减量阶段各需48周,维持阶段需1年半~2年,剂量开始30mg/d;如控制不佳,则加至40mg/d。在治病过程中,疗效判定主要靠临床观察心率、体重、食量、出汗及乏力程度的变化。

 

  注意事项 ①治程中如突眼加重,甲状腺肿大增加,应加用甲状腺素片。②注意他巴唑的毒性反应:皮疹5%;粒细胞缺乏0.10.3%,多发生于用药后48周。所以治疗初期应每周查两次白细胞,2个月后每周查一次。

 

  4.心房纤颤的治疗,应积极控制甲状腺功能亢进,如治疗后房颤不消失,可试行电击或药物复律。

 

高见勤/任正红

 

  1991-6-30 交班记录

 

  胡鸣凤,女,32岁,江苏省盐城市人,上海橡胶公司工人。病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年,胸闷、心悸1月余,于430日入院。病人5年前始怕热、多汗、多食,每日进食1kg左右。当时检测T4258nmol/L,吸131I3h98%,24h90%,曾经他巴唑治疗10个月,病情改善,自行停药。停药半年后复发。今年4月初出现房颤。入院体检:38,脉搏120±/min,心律绝对不齐,血压20/10.7kPa,甲状腺肿大,弥漫性,对称,无结节 ,伴细震颤及血管杂音。心率150±/min,心律绝对不齐。肺无特殊,双手细震颤阳性,T4283.lnmol/LT34.62nmol/L,摄131I3h93.7%,24h100%,心电图示心房纤颤。

 

  入院后给予他巴唑治疗,开始30mg/d,无效时改为40mg/d,用药4周后心率减至8090/min,仍呈房颤律。以后开始减量,现已减至20mg/d。在他巴唑治疗过程中,曾出现白细胞计数降低,最低2.9×109/L,中性60%,经用升白细胞药物后上升。未出现皮疹。

 

  诊断甲状腺功能亢进,由于毒性弥漫性甲状腺肿,并发心房纤颤,持续性。

 

  下一步计划 继续药物治疗,约需一月左右进入维持阶段,维持时间两年。足癣可予复方酮康唑局部外用治疗,注意鞋袜用醛熏蒸消毒。

 

高见勤/任正红

 

  1991-7-1 接班记录

 

  胡鸣凤,女,32岁,江苏省盐城市人,上海橡胶公司工人。

 

  病人因怕热、多汗、多食、消廋5年余,胸闷、心悸1月余。门诊诊断甲状腺功能亢进收治。

 

  病人于19861月始怕热、多汗、多食、消瘦,T4131I率明显升高。诊断甲状腺功能亢进,用他巴唑治疗10个月,病情稳定,自行停药。半年后复发。今年4月出现心房纤颤。入院体检:一般状况无特殊,上眼睑挛缩,甲状腺肿大,可闻血管杂音,心率150±/min,心律绝对不齐,指颤+。入院后检查T3树脂摄取试验、TSH兴奋试验、TRH兴奋试验,均支持甲状腺功能亢进。检测胆固醇3.88mmol/L150mg/dl),抗甲状腺球蛋白抗体阳性。

 

  入院后经他巴唑治疗2个月,现病情稳定,多食好转,每日进食0.5kg左右。出汗减少,心率控制在8096/min,仍呈心房纤颤。

 

  今日体检:休温36.8,脉率7480/min,脉律强弱不等。血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg)。一般无特殊。颈软,颈动脉搏动不显,颈静脉无怒张,上眼睑挛缩。轻度突眼。甲状腺肿大,弥漫性,对称,无结节 。血管杂音减轻,心率8086/min,心律绝对不齐。未闻及杂音,P2=A2,肺无异常,腹软无压痛,肝、脾肋下未触及,肠鸣音正常,指颤+,无胫前粘液性水肿。

 

郭大军

 

  1991-7-8 转科记录(转出记录)

 

  胡鸣凤,女,32岁,江苏省盐城市人,上海橡胶公司工人。

 

  病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年,胸闷、心悸1月余,于1984-4-30入院。

 

  病人于19861月始怕热、多汗、多食、消瘦,曾测T4283.lnmol/L(20μg/ml),摄131I率:3h98%,24h90%,经他巴唑治疗10个月,病情控制,自行停药。停药半年后复发。今年4月出现心房纤颤。

 

  入院体检 休温38,脉搏120±/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg),一般无特殊。上眼睑挛缩。甲状腺弥漫对称性Ⅱo肿大,质软,无结节 ,伴震颤及血管杂音。有颈动脉搏动。心率150±/min,心律绝对不齐,肺无特殊,肝、脾肋下未触及,有指颤。

 

  入院检查  T4283.lnmol/L(22μg/dl)T34.62nmol/L(3μg/ml);②摄131I3h93.7%,24h100%;③肝、肾功能、血电解质均正常;④血胆固醇3.88mmol/L(150mg/dl);⑤TSHTRH兴奋试验均提示病变部位在甲状腺;⑥心电图示心房纤颤。

 

  入院后经他巴唑治疗2个月,病情已控制。心率8090/min,心律绝对不齐;体重增加,出汗减少,每日进主食500g左右。由于病程较长、病情较重,又是复治,估计单用药物难以根除,所以邀请普通外科医师会诊,是否考虑手术治疗。会诊认为有手术指征,目前甲亢控制较好,可以转普外手术。手术危险性及预后及与本人家属交代,病人及家属表示理解。

 

  转科诊断 甲状腺功能亢进,由于毒性弥漫性甲状腺肿;合并持续性心房纤颤。

 

郭大军

 

  1991-7-8 转入记录(普通外科)

 

  胡鸣凤,女,32岁,江苏省盐城市人,上海橡胶公司工人。病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年,胸闷、心悸1月余,于1991-4-30入院。

 

  病人于19861月始怕热、多汗、多食、消瘦,曾测T4283.lnmol/L,摄131I3h98%,24h90%;经他巴唑治疗10个月,病情控制,自行停药,半年后复发。今年4月出现心房颤动,静注去乙酰毛花甙丙心率减慢,口服异搏定后转为窦性。410日又出现心房纤颤,并持续至今。因T4及摄131I率仍高,收入内科诊治。经他巴唑治疗2个月,病情控制,心率已减慢至8086/min,心律绝对不齐;体重增加,出汗减少,每日进食500g左右。由于患病已5年,病情较重,又是复治,有手术指征。目前心、肝、肾功能正常,无手术禁忌证。甲状腺功能亢进症状已控制,经半个月术前准备后,可行甲状腺次全切除术。转本科前,已与家属交代:①甲状腺血管丰富,可能因大出血而危及生命;②可能有术后甲状腺功能减退而需长期甲状腺替代治疗;③手术过程中可能影响喉返神经,导致声音嘶哑。病人及家属表示理解,并已签字。

 

  体检 17.3/10.7kPa.一般无特殊,上眼睑挛缩,轻度突眼,咽无充血,扁桃体不大。颈软,气管居中,颈动脉搏动不显,颈静脉无怒张。双肺听诊呼吸音清晰,未闻干、湿罗音。心界不大,心率80±/min,心律绝对不齐。肝、脾肋下未触及。胫前无局限性粘液水肿,无杵状指、趾。指颤阳性。

 

  外科情况  颈部对称,运动自如,无抵抗。甲状腺呈弥漫性对称性o、肿大,质地较柔软、光滑、无结节 ,未触及震颤,血管杂音轻微。

 

  术前诊断  甲状腺功能亢进,毒性弥漫性甲状腺肿大;合并心房纤颤,持续性。

 

  拟定手术  甲状腺次全切除术。

 

陈正力/卫红

 

(刘志明 张本立)

 

  1991-7-18 术前小结

 

  胡鸣凤,女,32岁,已婚,江苏盐城人,工人。

 

  病情摘要  患者自19861月始怕热、多汗、多食、消瘦,经外院诊断甲亢,经他巴唑治疗10月,病情控制,自行停药,半年后复发,今年4月出现持续性房颤,430日收治内科,经他巴唑治疗2个月,病情控制,心率减慢,体温正常,但房颤仍持续。

 

  术前诊断  甲状腺功能亢进,毒性弥漫性甲状腺肿,合并心房纤颤。

 

  诊断依据  ①长期怕热、多汗、多食、消瘦病史;②T4131i 摄取率增高;③他巴唑治疗有部分疗效;④持续性房颤。

 

  拟行手术  甲状腺次全切除术。

 

  拟行麻醉  颈丛神经阻滞加局麻。

 

  术前准备  ①术前有关检验:血红蛋白120g/L,红细胞计数4.2×1012/L,白细胞计数7.0×109/L,中性74%,淋巴26%T4283.lnmol/LT34.62nmol/L,摄131I3h93.7%,24h100%;②心电图:心房纤颤;③具体术前准备:心得安40mg q8h,复方碘溶液5gtt tid,一周。

 

  手术讨论  1.仰卧位,颈下垫砂袋,使颈充分后仰伸展,2.切口:胸骨切迹上方常规弧形横切口,逐层分离,至颈深筋膜,将颈前静脉缝扎,切开正中线各层,逐层分离,至甲状腺前肌群,双侧切断,分别牵开,结扎甲状上动静脉,结扎切断甲状腺中静脉,下静脉、钝性分离峡部后切断,游离甲状腺,3.在甲状腺后部预定切线上用一排蚊式弯止血钳,在其上方及峡部逐层切开,在包膜内剪除侧叶的90%,将残留的甲状腺组织固定在气管前壁。4.术中注意检查切下组织中如有甲状旁腺组织,应立即将其埋入胸锁乳突肌内,并随时防止引起大出血及损伤喉返神经。

 

  手术记录

 

  手术日期 1991-7-19 开始8:00 结束10:30

 

  术前诊断 甲状腺功能亢进,毒性弥漫性甲状腺肿,合并持续性房颤

 

  术后诊断 同上

 

  手术名称 甲状腺次全切除术

 

  手术者 孙琪 陈正力 卫红 护士 时云云

 

  麻醉 颈丛神经阻滞加局麻 麻醉者 朱云

 

  手术经过

 

  一、仰卧位,肩下垫砂袋,颈部后仰充分伸展,两侧砂袋固定,以碘酊、乙醇消毒皮肤,铺无菌单。

 

  二、在胸骨切迹上方作弧形横切口,至少两侧胸锁乳突肌外缘,逐层分离,显露颈深筋膜,牵开切口,将颈前静脉上下端各缝扎一针,切开正中线各层,上至甲状软骨,下至胸骨切迹,逐层分离至甲状腺前肌群,双侧切断,上下牵开。

 

  三、缝线向上牵开甲状腺,结扎甲状腺上动静脉,缝线将甲状腺向内侧牵引,结扎切断甲状腺中静脉,甲状腺下端缝线上牵,结扎切断甲状腺下静脉,将甲状腺向内上方牵开,结扎甲状腺下动脉。

 

  四、用止血钳钝性分离峡部,在两把止血钳之间切断峡部,分别结扎,使甲状腺游离,在其后面预定切线上夹一排蚊式弯止血钳,在其上方及峡部逐层切开,用组织剪在包膜内剪除侧叶的90%,经检查其中并无甲状腺旁腺。

 

  五、切面仔细结扎止血,间断缝合,将残留甲状腺组织固定3针在气管前壁上。同法处理双侧甲状腺。温盐水冲洗创面,彻底止血,在左右创面内各留置一根半片软像皮管引流,穿过胸锁乳突肌,经皮肤切口两端引出,清点敷料、器械数量无误。撤去肩下砂袋,甲状腺前肌群间断褥式缝合,逐层缝合颈深筋膜、颈阔肌及皮肤切口,将引流管固定于皮肤缝线上,外加纱布包盖。

 

  手术经过顺利,麻醉满意。术中输血400ml,手术历时2小时半,10:40患者安返病房,切除的甲状腺组织已送病理科检查。

 

孙琪/陈正力

 

  术后病程记录

 

  1991-7-19 10:40

 

  今日在颈丛神经阻滞加局麻下,已行甲状腺次全切除术,在左右甲状腺创面内各置一根半片软橡皮管引流,经胸锁乳突肌由皮肤切口引出。

 

  估计术中出血300ml。输血400ml,输液500ml,于10:40安返病房。

 

  术后处理  斜坡卧位,床边准备好气管切开包、氧气筒、吸引器和急救药品包,以备出血引起窒息时急救之用。

 

陈正力/卫红

 

  1991-7-2018:30  术后第1天,病情稳定。患者诉切口疼痛。体检P80/minBP16/10.7kPa,心、肺正常,颈部切口无渗出物,引流管渗出淡红色液,湿透4层纱布。术后24h尿量达200ml,比重1.025。明晨抽血查T3T4131I率,继续口服心得安及复方碘溶液一周,以巩固疗效。

 

陈正力/卫红

 

  1991-7-22 18:00 术后第3天,颈部创口无渗出物,引流管已于昨日上午拔除。患者一般状况好,无特殊不适。已能进食半流质饮食。心肺正常,腹平软。切除的甲状腺组织病理检查报告已来,发现甲状腺弥漫性肿大,腺滤泡上皮增生,支持毒性弥漫性甲状腺肿的诊断。

 

陈正力/卫红

 

  1991-7-24 18:00 术后第5天,体温正常,已能自动坐卧及进食。今日拆线,切口愈合良好,无红肿。颈、胸、腹检查正常。检验T3T4131I率基本正常。

 

陈正力/卫红

 

  1991-7-26 转科记录(转出记录,内容删略)

 

  1991-7-26 转入记录(内分泌科,内容删略)

 

  1991-8-6 出院记录

 

  患者因怕热、多汗、多食、消瘦,经外院诊断甲亢,用他巴唑治疗10月,病情控制,自行停药,半年后复发,今春出现房颤,来我院门诊,诊断为甲亢,毒性弥漫性甲状腺肿,合并持续性房颤。于430日收治。经他巴唑治疗2月,病情控制,心率80-90/min,心律绝对不齐。体重增加,出汗减少,每天进食500g,心、肝、肾功能正常,于78日转普外科,719日行甲状腺次全切除术,手术顺利,创口愈合良好,于726日转回本科继续观察,目前病人情况良好,可回家,今后门诊随访观察,今日出院,共住院96天。

 

  出院诊断

 

  1.甲状腺功能亢进,毒性弥漫性甲状腺肿,合并持续性心房纤颤。

 

  2. 龋病

 

  3.足癣,双

 

  出院时嘱咐

 

  1.龋病去口腔科门诊矫治。

 

  2.复方酮康唑霜2盒,足部外用,1/日。

 

  3.门诊随访。

 

郭大军/任正红

 

(张本立)

 

 

 

第七节 血液内科病历

-----------血液内科病历示例

 

入院记录

 

  程丽莉,女,38岁,已婚,汉族,江苏宜兴市人,上海计算机三厂车工。因月经量多5年,头昏、乏力、食欲不振,活动后心慌,气促6个月,于1991512日门诊入院。

 

  患者自1986年以来月经量增多,每次用卫生纸2包以上,有血块,910天干净,间歇2830天,因无显著不适,从未求医。自199010月以来,常感头昏、乏力、耳鸣,行走快或登楼时心慌、气促。两上月前在该厂医务室查血红蛋白58g/L,给予口服硫酸亚铁每日6片,三天后因恶心、胃内不适而自行停服,改用中药煎剂治疗一个月,症状未见好转。51日及8日来我院门诊,检验血红蛋白60g/L,白细胞5.7×109/L,血小板计数120×109/L,网织红细胞1.0%。血清铁13.4μmol(75μg/dl),总铁结合力53.7μmol(300μg/dl),铁饱和度25%。今日上午以贫血原因待查收容入院。发病以来食欲不振,睡眠欠佳,多梦,记忆力减退。无发热,无鼻出血、呕血、黑便及齿龈、皮肤等出血现象,大小便正常。

 

  平素体健,3岁时患过“麻疹”,10岁时因发热3天、脓血便每日56次,伴里急后重,诊断为“急性菌痢”,服黄连素与痢特灵一周痊愈。无急性肝炎、疟疾、血吸虫病、伤寒、结核病史。幼年时接种过卡介苗与牛痘苗,5年前每年接种四联制剂,末次接种日期在19865月。无药物过敏史。

 

  生于上海,7岁上学,1976年初中毕业后去江苏宜兴插队落户,1979年回沪工作。平时喜素食,少食肉和蛋。月经史15(910)/(2830),量中等,色红,无痛经。近5年来经量增多,有血块,每次用卫生纸2包以上,末次月经420日。23岁结婚。25岁足月顺产一胎。丈夫、一子健康。

 

  父于1980年死于工伤,母健在,一个哥哥身体健康。

 

  体格检查 体温36.7℃,脉搏86/min,呼吸20/min,血压16/8kPa(120/60mmHg),发育正常,营养中等,慢性病容,中度贫血貌,神志清晰,体检合作。皮肤、睑结膜、口唇、软腭均较苍白,未见紫癜。浅表淋巴结不肿大,甲状腺不大,无颈静脉怒张及异常血管搏动。胸廓对称,胸骨无压痛,呼吸运动正常,语颤两侧对称,无胸膜磨擦感,两肺叩诊清音,肺下界于肩胛下角线第9肋间,两肺未闻及干、湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处,搏动范围1.5cm。心界不大,心率86/min,律齐,心尖部可闻及收缩期Ⅱ级吹风样杂音,A2P2。腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹壁柔软,肝浊音上界第5肋间,下界未及,脾肋下未扪及,腹内未扪及包块,肠鸣音正常。肛门膝肘位3点钟处可见紫红色赤豆大软突起物一颗,无触痛。双手指甲苍白、扁平,并呈浅勺状,两下肢无浮肿。脊柱正直。神经系统检查无异常。

 

  检验 血红蛋白60g/L,白细胞 5.7×109/L,中性带状核3%,分叶核63%,嗜酸2%,淋巴30%,单核2%,血小板120×109/L,网织红细胞计数1.0%

 

最后诊断  初步诊断

1.缺铁性贫血 1.缺铁性贫血

2.子宫肌瘤 2.月经过多,原因待查

3.外痔  3.外痔

  

 

  入院病历

 

姓名 程丽莉 工作单位职别 上海计算机三厂车工

性别 住址 上海市南市区王家码头47

年龄 38岁 入院日期 1991-5-12

婚否 已婚 病史采取日期 1991-5-12

籍贯 江苏宜兴市 病史记录日期 1991-5-12

民族 病情陈述者 本人

 

  主诉 月经量多5年,头昏、乏力、食欲减退,活动后心慌,气短约6个月。

 

  现病史 患者自1986年以来月经量增多,夹有暗红色血块,910天干净,每次需卫生纸2包以上,月经周期2830天。因无明显不适,从未求医。自199010月起常感头昏、乏力、食欲减退,走路稍快或上楼时感心慌、气短、鼻腔、齿龈、皮肤等无出血现象。两个月前在该厂医务室查血红蛋白58g/L,给予口服硫酸亚铁2片,3/d3天后因胃内不适,恶心而自行停服,改服中药煎剂1个多月,症状无明显好转。56日来我院门诊,检查血红蛋白60g/L,白细胞计数5.7×109/L,血小板计数120×109/L,网织红细胞计数1.0%,血清铁13.4μmol(75μg/dl),总铁结合力53.7μmol(300μg/dl),铁饱和度25%。今日上午以贫血原因待查收治。发病以来食欲减退、睡眠差、多梦、记忆力减退,有时耳鸣。大小便正常。

 

  过去史 平素体健,3岁时曾患“麻疹”。10岁时发热3天,伴脓血便,每日56次,有里急后重,诊断为“急性菌痢”,经服黄连素、痢特灵一周痊愈无急性肝炎、疟痰、伤寒、血吸虫病及结核病史。幼年接种过卡介苗与牛痘苗。5年前每年注射四联制剂,末次接种在19865月。

 

  系统回顾

 

  五官器:无慢性眼痛、流泪、视物模糊,无耳道、外耳道溢脓,无鼻阻、流脓涕、无牙痛、咽喉疼痛等病史。

 

  呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困难史、

 

  循环系:无心慌、气急、夜间陈发性呼吸困难及下肢浮肿史。

 

  消化系:无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便及黄疸史。

 

  血液系:无头昏、鼻出血、齿龈出血及皮肤瘀斑史。]

 

  内分泌系:无怕冷、怕热、多汗、多食、多饮、多尿及显著消瘦或肥胖史。

 

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

 

  神经精神系:无眩晕、抽搐、昏厥、精神错乱及意识障碍史。

 

  运动系:无游走性关节红、肿、热、痛、运动障碍、脱位及骨折史。

 

   外伤及手术史:无。

 

   中毒及药物过敏史:无。

 

  个人史:生于上海,7岁入学,1976年初中毕业后去江苏宜兴插队落户,从事农田劳动3年。1979年回上海参加工作,喜素食,尤其受吃青菜,很少吃肉和蛋。无烟酒嗜好。月经15(910)/(2830),量中等,无痛经,近5年来月经量增多,有暗红色血块,每次需用卫生纸2包以上,月经周期同前,末次月经1991420日。23岁结婚,25岁足月顺产一胎。丈夫身体健康。

 

  家族史 1980年死于工伤,母健在,一兄体健,一子健康。

 

  体格检查

 

  一般状况 体温37.6℃,脉搏86/min,呼吸20/min,血压16/8kPa(120/60mmHg),发育正常,营养中等,慢性病容,中度贫血貌,神志清晰,检查合作。

 

  皮肤苍白、干燥、未见紫癜、血管蛛及皮疹。

 

  淋巴结 全身浅表淋巴结不肿大。

 

  头部头颅:无畸形及压痛,毛发分布均匀,无脱发,头发棕黑,较干枯,无光泽。无疖、癣、外伤、瘢痕。

 

   眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生,两眼睑无浮肿,眼球不突出,运动自如,睑结膜苍白,球结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好,调节反应正常。

 

  耳部:两侧耳廓无畸形,外耳道无溢脓、出血、乳突无压痛,听力粗测正常。

 

  鼻部:无畸形及阻塞,外鼻道无分泌物及血迹,鼻中隔无偏曲,各鼻窦区无压痛。

 

  口腔:呼气无口臭,唇及软腭较苍白,无疱疹,无微血管搏动,唇无皲裂,无龋病,齿龈无渗血、溢脓及色素沉着。舌苔薄白,舌质淡,伸舌居中,无震颤,口腔粘膜无溃疡、出血点、假膜及色素沉着。扁桃体不大。咽部无充血,悬雍垂居中。

 

  颈部对称,柔软,无压痛,无静脉怒张及异常血管搏动,气管居中。甲状腺不大,无结节 。震颤及血管杂音。

 

  胸部胸廓无畸形,两侧对称,胸壁无肿块及压痛,胸骨无压痛,乳房对称,无压痛及结节 。

 

   肺脏视诊:呼吸运动两侧相等。呈胸腹式呼吸。

 

  触诊:语音震颤两侧相等,无胸膜磨擦感。

 

  叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第9肋间,呼吸移动度4cm

 

  听诊:呼吸音及语音传导两侧对称,无增强或减弱,未闻及干、湿罗音。

 

   心脏视诊:心前区无隆起,心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm处,心尖搏动1.5cm

 

  触诊:心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处,搏动范围1.5cm。无抬举性冲动;心前区无细震颤及心包磨擦感。

 

  叩诊:心界不大,如右表。左界在第5肋间隙。锁骨中线距前正中线9.5cm

 

   听诊:心诊86/min,律齐,心尖部可闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音,A2P2,无心包磨擦音。

 

  腹部视诊:腹壁平坦,无静脉曲张,脐凹陷,无异常搏动及波动,无蠕动波。

 

  触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛,未扪及包块,肝、脾、胆囊、两肾均未触及。

 

  叩诊:肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间,肝、脾区无叩痛,腹部无过度回响及移动性浊音。

 

   听诊:肠鸣音正常35/min,胃区无振水声,肝、脾区无磨擦音,未闻及血管杂音。

 

(cm) 肋间 左(cm)

1 3

2 5

2 7

  8

 

  外阴及肛门外生殖器发育正常。外阴部未见溃疡、白斑。肛门膝肘位3点钟处可见赤豆大紫色柔软结节一颗,无触痛。

 

  脊柱及四肢 脊柱无畸形,无压痛,肋脊角无压痛及叩击痛。指甲苍白,无光泽,双手指甲扁平,并呈浅勺状。下肢无压陷性浮肿,无溃疡及静脉曲张,关节无红肿、畸形及运动障碍。胫骨中段无压痛。甲床无微血管搏动,股动脉、肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊改变。

 

  神经系四肢运动及感觉良好,膝腱反射,跟腱反射,肱二头肌反射、三头肌腱反射、腹壁反射均可引出,两侧对称。巴彬斯奇征尼格征阴性。

 

  检验

 

  血像:血红蛋白60g/L,白细胞计数 5.7×109/L,中性杆状核3%,分叶核63%,嗜酸2%,淋巴30%,单核2%,血小板计数120×109/l ,网织红细胞计数1.0%

 

  小结

 

  患者女性,38岁,已婚,月经量增多5年,头昏、乏力、食欲减退,活动后心慌、气短6个月。2个月前外院查血红蛋白58g/L,诊断为贫血,服硫酸亚铁3天,每日6片,因恶心,胃内不适而自行停服,后改服中药一月,无效。我院门诊查血红蛋白60g/L,白细胞计数5.7×109/L,血小板计数120×109/L,网织红细胞1.0%,入院后体检:中度贫血貌,皮肤、睑结膜、口唇、软腭及指甲苍白,双手指甲扁平并呈浅勺状,头发干枯无光泽,舌质淡。心尖部可闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音,肝脾未触及。肛门膝肘部3点钟处可见赤豆大紫红色软结节一颗。

 

最后诊断(1991-5-14) 初步诊断

1.缺铁性贫血 1.缺铁性贫血

2.子宫肌瘤 2. 月经过多,原因待查

3.外痔 3.外痔

  

 

   诊断讨论及诊疗计划

 

  患者中年妇女,38岁,因月经量增多5年,伴头昏、乏力、食欲不振,活动后心慌,气短6个月,门诊查血红蛋白60g/L,白细胞5.7×109/L,血小板120×109/L,网织红细胞1.0%,血清铁13.4μmol(75μg/dl),总铁结合力53.7μmol(300μg/dl),铁饱和度25%,以贫血原因待查于1991-5-8上午收容入院。发病以来多梦、记忆力差。无皮肤、粘膜出血倾向。入院后检查:皮肤、唇、软腭、甲床苍白,双手指甲扁平,呈浅勺状,头发干枯无光泽,心率86/min,心尖部可闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音等贫血体征,其他无异常发现。

 

  (一)  诊断讨论 根据病还必须初步分析,考虑诊断如下:

 

  1.缺铁性贫血患者系生育期妇女性,月经量多、夹有血块5年,每次需用卫生纸2包以上。近6个月出现头昏、耳鸣、乏力,食欲不振,活动后心慌、气促,多梦、记忆力减退。体检:皮肤、粘膜苍白,头发干枯、无光泽,指甲扁平,呈浅勺状,心尖部收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音等症状与体征。血红蛋白60g/L,白细胞、血小板及网织红细胞计数均在正常范围内。根据以上病史及临床表现,可初步诊断为缺铁性贫血,且贫血的程度已接近重度。食欲不振、毛发干枯及指甲扁平呈浅勺状改变。均为组织缺铁引起上皮组织的变化。也就是说,本例缺铁性贫血已进入组织缺铁期。此期无论在红细胞形态及着色上、血清三铁、骨髓有核细胞分类及细胞内、外铁方面,都应有明显的变化,故需进一步去完成这些检查。门诊查血清三铁结果与缺铁性贫血不符,有可能是技术性因素,应予复核。缺铁的原因,与长期月经量多有直接关系,而素食习惯不是主要的,拟请妇科会诊。

 

  本例虽系中年妇女性,有长期贫血史,但家族成员中无类似病症,且无皮肤、巩膜黄染,脾脏不大,血片中未见到较多的靶细胞,网织红细胞亦不增多等,均不支持本病。

 

  慢性感染性贫血 充分排除的依据还需补充胸部X线检查,肝、肾功能检查等。

 

  铁粒幼细胞性贫血本病常有家族史或药物史,多发生于60岁以上的妇女半数患者可有肝、脾肿大。骨髓涂片中应查见环形铁粒幼细胞。本例为中年妇女性,家族成员中无类似病症,病前无服用特殊药物史,肝、脾不肿大,故不像此病。若骨髓涂重铁粒染色不见环形铁粒幼细胞,则可排除本病。

 

  (二)诊疗计划为进一步明确诊断,拟作以下检查:

 

  1.仔细观察血片中红细胞形态与着色。

 

  2.查血清铁蛋白(SF)、红细胞内游离原卟啉(FEP)(门诊已送)。

 

  3. 测定HbRBCHct、以计算MCVMCHMCHC指数,作出RBC的形态分类。

 

  4.骨髓穿刺,有核细胞分类计数及细胞内、外铁测定。

 

  5.胸部X线摄片,肝肾功能检查。

 

  6.B超子宫及附件。

 

  7.请妇科会诊,查明月经过多的原因,并给予治疗。

 

李敏/林文杰

 

  病程记录

 

  1991-5-12 患者因月经量多5年,头昏,乏力,纳差及活动后心慌、气短6个月,拟诊为缺铁性贫血入院诊治。入院后一般状况尚可,神情疲软,进食较少。血液学检查申请单已送,准备明日行骨髓穿刺检查。妇科会诊邀请,待主治医师巡诊后决定。

 

  李敏/林文杰

 

  1991-5-13 10:30行骨髓穿刺术。患者左侧卧位,取右侧髂后上棘为穿刺点,常规消毒后铺洞巾,局部用2%利多卡因注射液浸润麻醉至骨膜,穿刺针垂直刺入达骨髓腔(深约1.5cm)抽取骨髓液约0.2ml,涂片6张。经过顺利。无出血,病人无不适感。标本随即送血细胞检查室作有核细胞分类计数及细胞内、外铁检查。下午血检验报告单已来,Hb60g/LRBC2.6×1012/L,Hct20.5%。求得:MCV=78.8fL;MCH=23pgMCHC=29%。以上结果,表明患者属小细胞低色素性贫血,符合缺铁性贫血的细胞形态学变化。

 

李敏/林文杰

 

  1991-5-14患者入院后头昏、乏力、心慌、气短较前稍有好转,可能是休息的缘故。今下午骨髓检验报告已来,骨髓像显示:骨髓增生明显活跃,粒:红=0.98:1,红系增生明显活跃,以中、晚幼红为著:幼红细胞体积小,浆少,色蓝、边缘不规整:成熟红细胞体积偏小,大小不一,中心淡染区明显扩大。粒系及巨核系统未见异常;骨髓小粒组织细胞内可染铁消失,铁粒幼红细胞Ⅰ型7%,符合缺铁性贫血的骨髓像。故开始给予硫酸亚铁0.3g,3/d,口服,并定期观察网红及血红蛋白上升情况。

 

  李敏/林文杰

 

  1991-5-15上午李志兴主治医师查房,在听取病史及体检后,分析病情如下:

 

  患者为育龄期妇女,有长期月经过多的慢性失血史及盆血的症状和体症,平均红细胞三项指数均低于正常,骨髓呈典型缺铁性贫血的表现,故缺铁性贫血的诊断是肯定无疑的了。血清三铁复查报告尚未回来,而门诊检验所得不支持缺铁,这是由于血清铁检验的要求非常严格,稍有疏忽就可造成误差,故此检查史能作为参考。而骨髓小粒组织细胞内可染铁和铁粒幼红细胞的检查,尤其是前者能够准确地反映机体是否缺铁以及缺铁的程度,具有可靠的诊断价值。其他有关检查缺铁的各项指标,都必需以骨髓小粒组织细胞内可染铁作为佐证,故骨髓小粒组织细胞内可染铁的检查,被称为是诊断缺铁的黄金指标。但骨髓穿刺会给病人带来一定痛苦,且不易反复检查进行动态观察,因而在临床上受到一些限制,而血清铁蛋白(SF)含量与骨髓储存铁之间存在着良好的相关关系,故SF测定可以反映骨髓储存铁的情况。此外,测定红细胞内游离原卟啉(FEP)及FEP/Hb比值,亦可作为诊断早期缺铁的一项指标。SFFEP相比,前者虽能灵敏地反映机体储存铁的变化,但不能反映红细胞内蛋白合成率的改变,而后者却是反映血红蛋白合成率的一个指标。因此,如能两者对照观察,则意义更大。

 

  关于治疗用药,原则上仍以口服铁剂为首选方法。病人曾口服硫酸亚铁,每日6片,3天后因恶心、胃内不适而中止,很可能是开始剂量较大或服法不当所致必须告诉病人,铁剂应放在饭后或饭间服用,可以减轻其对胃粘膜的刺激。铁剂不可用茶水吞服,茶中有鞣酸,可与铁结合沉淀而阻碍铁的吸收。口服亚铁时毋需同服维生素C,因亚铁已为还原型铁剂,可直接被肠粘膜吸收。一般于口服铁剂45天后网织红细胞计数开始升高,712天达高峰,一般不超过10%。这种疗效反应也有助于诊断。铁剂应持续服用至血红蛋白上升至120g/L(成年女性)后再继续服用36个月,以补充机体储存铁。若吸收不良或消化道反应严重而不能忍受,则可改用右旋糖酐铁深部肌注,血红蛋白每增加10g/L约需右旋糖酐铁300mg。计算该女性患者所需补充铁的公式可简化为:(120-病人血红蛋白g/L)×病人体重(kg)×0.33,即为所需右旋糖酐铁的总量(mg)。

 

  至于月经过多的问题,待妇科会诊后再定,但必须抓紧诊治,否则,缺铁性贫血难以根治。李主治医师的上述指示均已遵嘱执行。

 

  1991-5-16 妇科会诊:B超示子宫光影分布均匀,见实性均质性低回声包块,大小约80×78×82mm3,提示子宫肌瘤。妇科检查:子宫鹅蛋大小,符合子宫肌瘤引起的月经过多。建议待贫血纠正后必要时行手术治疗。

 

李敏/林文杰

 

  1991-5-22 出院记录

 

  患者程丽莉,女性,38岁,江苏宜兴市人,上海计算机三厂车工,因月经量多5年,头昏、乏力、食欲不振,活动后心慌,气短6个月,门诊查血红蛋白60g/L,血清铁13.4μmol(75μg/dl),总铁结合力53.7μmol(300μg/dl),铁饱和度25%,以贫血原因待查于1991512日入院。体检中度贫血貌,睑结膜、口唇、软腭、皮肤、甲床均较苍白。双手指甲扁平,并呈浅勺状。头发干枯、无光泽。心尖部闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音,肛门膝肘位3点钟处查见紫红色赤豆大隆起软物一颗。入院后检验:血红蛋白60g/L,血清铁4.48μmol(25μg/dl),总铁结合力 80.6μmol(450μg/dl),铁饱和度5.5% MCV78,8fL;MCH23pgMCHC29%;血清铁蛋白2μg/LFEP100μg/dl·RBC,FEP/Hb=16.7μg/g;骨髓像显示增生明显活跃,粒:红=1.21;红系增生明显活跃,以中、晚幼红细胞为著,幼红细胞体积小、胞浆少、着色偏蓝;成熟红细胞大小不均,以小为主,中心淡染区扩大;骨髓小粒组织细胞内可染铁阴性,铁粒幼红细胞Ⅰ型7%,提示缺铁性贫血。入院后给予口服硫酸亚铁0.3g3/d。妇科检查符合子宫肌瘤,建议必要时手术治疗,鉴于患者贫血的诊断已经明确,导致贫血的原因亦已查清,可按既定治疗方案在门诊进行治疗观察,待贫血纠正后,再联系妇科手术治疗。经李志兴主治医师决定,于1991522日出院,共住院10天。

 

  出院诊断:

 

  1.缺铁性贫血

 

  2.子宫肌瘤

 

  3.外痔

 

  出院时嘱咐:

 

  1.注意营养,纠正偏食,多食富含铁质的食物。

 

  2.继续口服硫酸亚铁0.3g,3/d。暂定每周门诊随访复查血像。

 

  3.妇科情况由妇科门诊随访。

 

李敏/林文杰

 

(李艳红 钱尚华)

 

 

 

第八节 神经科病历

 

 

 

 

-----------神经科病历举例

 

入院记录

 

  李希顺,男,50岁,已婚,汉族,江苏常熟县人,现任上海市商业局从事科干部,因右半身活动失灵,言语表达困难3天,起步缓慢、握掌手松开困难34年,于199132911时经门诊收容入院,同日记录。病情由患者的妻子代诉,可靠。

 

  今年326日晨4时,家属发现患者痛苦不安,问之不答,右半身活动不灵,急送本市××人民医院急诊,患者神志清楚,血压18.7/12.0kPa,诊断“脑血栓形成”,给予活血化瘀、改善微循环的治疗,病情无改善。今日上午来本院门诊,为进一步明确诊断,收容入院。起病前无明显诱因,病后无头痛、呕吐,无发热,无大小便功能障碍。高血压病史7年,最高28.1/16.0kPa,服用降压药维持在21.3/13.3kPa左右;有高脂血症3年。

 

  自15岁起发现一系列启动困难,如起床、出走、起跑、握拳后放松均困难,上下车时有僵住感,但反复多次动作后即可恢复。1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查,诊断为先天性肌强直症,一度用普鲁卡因胺治疗,无明显疗效。

 

  平素身体一般。2岁时患过“麻疹”,否认其他急性传染病史,否认幼年疫苗接种史,1983年注射“四联菌苗”一次。慢性支气管炎史6年,绝对症治疗,近年好转。类风湿性脊椎炎史8年,经常腰背酸痛。

 

  出生于江苏常熟,曾去过安徽、浙江,否认血吸虫疫水接触史。吸烟每天一包,不嗜酒。右利者。18岁参军后上军政大学,转业后在本市商业一局任人事科干部。妻及两子健在。父亲、哥哥和侄女均表现上下车动作缓慢,握拳后松开缓慢,母亲和一妹体健(家系图见第68页)。

 

  体格检查 体温36.7℃,脉搏78/min,呼吸20/min,血压24.0/14.4kPa。发育正常,营养中等,平卧位,慢性病容,体检合作。全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。鼻腔通畅,鼻窦无压痛。牙无龋病及缺损,牙龈无出血,扁桃体不大,咽部无充血。颈软,无颈静脉怒张,未闻血管杂音,气管居中,甲状腺不大。胸部无畸形,呼吸运动对称,呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心率78/min,律齐,各瓣音区未闻杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,无包块,肝、脾未触及,肝上界右锁骨中线第五肋间,肝、脾区无叩击痛,腹部无移动性浊音,肠鸣音活跃。外生殖器发育正常,肛门无外痔、肛裂。脊柱无畸形,无压痛、叩击痛。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形,关节无红肿及运动障碍。

 

  神经系统检查

 

  意识清晰,言语表达困难,不会运动性失语,表情淡漠,智力正常,眼球各方向运动正常,无复视,瞳孔同大,直径0.25cm,等圆,光反应存在。右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫。肌力右上肢0级,右下肢Ⅱ~Ⅲ级,右半身浅、深感觉减退(感觉检查记录图见第99页),右侧肢体深反射活跃,浅反射消失,右何夫曼征+。脑膜刺激征阴性,膀胱括约肌功能无障碍。左手握拳5s,松开时见拇指呈对掌状,持续8s,反复多次则可正常。叩击大鱼际肌和腓肠肌均出现强直肌球,持续10s

 

最后诊断(1991-4-1) 初步诊断

1.血栓形成,大脑中动脉。左侧 1.缺血性卒中,颈内动脉系统,左侧

2.高血压病,Ⅲ期 2.高血压病,Ⅲ期

3.高脂血症 3.先天性肌强直症,Ⅰ型

4.先天性肌强直症,Ⅰ型  

  

 

  入院病历

 

姓名 李希顺 工作单位职别 上海市商业二局人事科干部

性别 住址 上海市威海路65182

年龄 50岁 入院日期 1991-3-29 11:00

婚否 病史采取日期 1991-3-29

籍贯 江苏常熟 病史记录日期 1991-3-29

民族 病情陈述者 患者妻子,可靠

 

  主诉 右半身活动失灵,言语表达困难3天;起病缓慢,握拳后松开困难34年。

 

  现病史 患者家属于326日晨4时发现患者痛苦不安,问话不答,右半身活动不灵,急送浦西医院急诊,当时神清,血压18.7/12.0kPa140/90mmHg),诊断“脑血栓形成”。给予活血化瘀、改善微循环治疗,病情无改善。今日上午来本院门诊,为进一步诊治入院。起病前无明显诱因,病后无头痛、呕吐,无昏迷及抽搐,无发热,大小便功能无障碍。在高血压病史7年,最高26.7/16.0kPa200/120mmHg),服降压药维持在21.3/13.3kPa160/100mmHg)左右;有高脂血症3年。

 

  自15岁起发现一系列启动困难,如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难,上下车时有僵住感,但反复多次动作后却无困难。1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查,诊断为先天性肌强直症,一度用普鲁卡因胺治疗,无明显疗效。

 

  过去史 平素体质一般,2岁时患过“麻疹”,否认其他传染病史。否认幼年疫苗接种史,1983年注射“四联菌苗一次”。

 

  系统回顾

 

  五官器:无耳痛、流脓、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。

 

  呼吸系:慢性支气管炎史6年,天冷则发作咳嗽、咯痰、气急,经治疗,近年好转。

 

  循环系:无心悸、发绀、水肿,无夜间阵发性呼吸困难及心前区疼痛史。

 

  消化系:无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

 

  血液系:无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。

 

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。

 

  神经精神系:见现病史。余无特殊。

 

  运动系:类风湿性脊椎炎史8年,经常腰背疼痛。

 

  外伤及手术史:无。

 

  中毒及过敏史:无中毒史,无药物、食物或接触物过敏史。

 

  个人史:出生于江苏常熟,右利者。曾去过安徽、浙江省,否认血吸虫疫水接触史。吸烟每天一包,不饮酒。18岁参军上军政大学,转业后在本市商业二局任人事科干部。妻及两子健在。

 

  家族史:父亲、哥哥和侄女自少年时起上、下车动作缓慢,握拳后松开困难。

体格检查

 

  一般状况 体温36.7℃,脉搏78/min,呼吸20/min,浅平,血压24.0/14.4kPa180/108mmHg),身高及体重(因卧床未测);发育、营养中等;消瘦,平卧位,慢性病容,神志清晰,不完全性活动性失语,检查合作。

 

  皮肤色泽正常,弹性好,无水肿、紫癜、多汗,无皮下结节 。

 

  淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大。

 

  头部

 

  头颅:大小、形状正常,无外伤或疤痕。头发浓黑,分布均匀。

 

  眼部:两侧眼球对称,无突出,角膜透明,结膜无充血,巩膜无黄染。余见神经系统检查。

 

  耳部:耳部无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。

 

  鼻部:外观无异常,鼻腔通畅,无溢液,鼻甲无肥大,鼻中隔无偏曲,嗅觉存在,鼻窦无压痛。

 

  口腔:口唇色泽好,口腔粘膜无溃疡,牙龈无出血,扁桃体无肿大,咽部无充血,舌质红,无苔。

 

  颈部:颈软,无静脉怒张,喉头及气管居中,甲状腺不肿大。未闻及血管杂音。

 

  胸部:胸廓左右对称,未见肿块或血管扩张。

 

  肺脏:呼吸运动两侧对称,未闻及干、湿性罗音。

 

  心脏:心尖搏动在锁骨中线第五肋间内1cm处,心浊音界不扩大,心率78/min,律齐,各瓣音区未闻及杂音。

 

(cm) 肋间 左(cm)

2.0

 2.5

3.0 4.0

3.0 6.5

  8.0

 

  腹部:腹平软,无压痛及反跳痛,肝、脾未触及,肝上界右锁骨中线第五肋间,肝、脾区无叩击痛,双肾未触及;无移动性浊音,肠鸣音活跃,78/min

 

  外阴及肛门:外生殖器发育正常,睾丸不肿大,无压痛。肛门无外痔、肛裂。

 

  脊柱及四肢:脊柱无畸形或叩击痛,两侧肢体关节无红肿及运动障碍,桡动脉搏动正常,股动脉及肱动脉无枪击音。余见神经系统检查。

 

  神经系统检查

 

  1.精神状态意识清晰,情感淡漠,定向力、记忆力、计算力好,理解判断好,自知力存在。

 

  2.颅神经

 

  (1)嗅神经 嗅觉正常。

 

  (2)视神经 视力 近视力 左0.7 0.8

 

  远视力(因卧床未查)

 

  视野 指测无缺损。

 

  眼底 视盘边缘清,生理凹陷存在,动脉变细,铜丝状,动脉:静脉=1:3,反光增强,有动脉脉交叉压迹。

 

  瞬目反射 存在

 

  (3)动眼神经、滑车神经、展神经 睑裂对称,无上睑下垂,眼球各方向运动正常,无复视及眼球震颤,瞳孔等大,直径2.5mm,等圆,直接、间接光反应均存在,调节反射好。

 

  (4)三叉神经 右面部痛觉消失,触觉减退;左面部痛、触觉存在,颞颊部无肌萎缩,颞肌、咬肌肌力好,张口下颌无偏斜,角膜反射存在,下颌反射正常。

 

  (5)面神经 两侧面部对称,无面肌痉挛,露齿时右侧鼻唇沟变浅,鼓颊右侧漏气,额纹两侧对称,双眼闭合好,舌前2/3味觉正常。

 

  (6)听神经 双侧Rinne试验均气导>骨导,Weber试验居中,Schwabach试验正常。

 

  (7)舌咽神经、迷走神经 声音无嘶哑,饮水无呛咳,发“阿”音时右侧软腭上提稍弱,悬雍垂略左偏,咽反射迟钝,舌后1/3味觉存在。

 

  (8)副神经 转头及耸肩运动力均弱,胸锁乳突肌上部无萎缩。

 

  (9)舌下神经 张口时舌在口腔正中,伸舌偏右,舌肌无萎缩及纤颤。

 

  3.运动系统

 

  肌体积:躯干及四肢肌肉特别发达,犹如运动员。

 

  不自主运动:无。

 

  肌张力:右上肢低,右下肢增高,左侧肢体正常。

 

  肌力:右上肢0级,右下肢Ⅱ~Ⅲ级,左侧肢体V级。

 

  共济运动:左上肢指鼻试验稳准,左下肢跟膝胫试验不稳,右侧肢体因活动受限而无法完成,臀部躯干联合屈曲征等无法完成。

 

  联带运动:无法完成。

 

  步态:无法进行。

 

  其他:睁闭眼、张闭口及转颈动作,自如。左手握掌5s后松开,拇指呈对掌状持续8s;反复多次可正常。叩击大鱼际肌和腓肠肌,均可见强直性肌球,持续10s

 

  4.感觉系统

 

  浅感觉:右半身痛觉消失,触觉减退,左半身痛觉、触觉正常,温觉、冷觉未查,详见感觉检查图。

 

  深感觉:右侧肢体关节位置觉、震动觉消失,深部压痛感减弱,右侧肢体正常。见感觉检查图。

 

  复合感觉:右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失,左半身正常。

 

  5.反射

 

  深反射:左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射++,右侧+++;无髌、踝阵挛。

 

  浅反射:右侧腹壁反射消失,提睾反射消失,跖反射消失;左侧均存在。肛门反射存在。

 

  病理反射:双侧巴彬斯奇征,恰多克征,奥本汉征,戈登征,罗索里摩征,右侧何夫曼征+,左侧。

 

  6.脑膜刺激征 颈软,克尼格征,布鲁辛斯基征。

 

  7.植物神经系统皮肤色泽好,无汗液分泌障碍,右下肢皮温低于左下肢,无膀胱括约肌功能障碍;皮肤划纹征+

 

  检验及其他检查

 

  血像:红细胞计数4×1012/L,血红蛋白120g/L,白细胞计数8×109/L,中性78%,淋巴22%

 

  尿常规及尿糖:阴性。

 

  粪常规:黄软,成形,镜检无特殊。

 

  心电图:窦性心律,左室高电压。

 

  小结

 

  患者男性,50岁,于326日晨突发右半身活动不灵,伴有完全性运动失语3天入院。高血压病史7年,高脂血症史3年,起始动作缓慢,握拳后放松困难34年,有家族史。体检:血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg),意识清晰,右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫,右侧半身感觉障碍,左手握拳5s后松开时拇指呈对掌状持续8s,反复多次可正常;叩击肌肉可出现肌球,门诊肌电图有肌强直电位。血、尿、粪常规无特殊。

 

最后诊断(1991-4-1) 初步诊断

1.血栓形成,大脑中动脉。左侧 1.缺血性卒中,颈内动脉系统,左侧

2.高血压病,Ⅲ期 2.高血压病,Ⅲ期

3.高脂血症 3.先天性肌强直症,Ⅰ型

4.先天性肌强直症,Ⅰ型  

  

 

  诊断讨论及诊疗计划

 

  患者男性,49岁,既往有高血压病史7年,服降压药维持在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右。本月26日晨突发右侧瘫痪伴不全运动性失语,无意识障碍,无头痛、呕吐,无发热,病前无明显诱因。再者,患者起步缓慢,握拳后放松困难34年。体检:神清,血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg),右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫,右上肢肌力0级,右下肢Ⅱ~Ⅲ级,右半身浅、深感觉障碍,右侧肢体深反射活跃,浅反射消失,无同向偏盲。左手握拳5s后松开时拇指呈对掌状,持续8s,反复多次则可正常;叩击肌肉可出现强直性肌球,持续10s。门诊肌电图检查符合肌强直改变。

 

  (一)诊断讨论根据患者主诉及体检情况,分析如下。

 

  定位:左侧大脑半球颈动脉系统。

 

  定性:患者病前无外伤、发热史,有高血压及高脂血症史。起病急骤,安静时发病,意识清晰,高血压动脉硬化性缺血性血管病变可能性大,待有关辅助检查后确定。

 

  (二)诊疗计划

 

  1.查空腹血糖、血脂、肝功、肾功、血沉、类风湿因子、抗O24h尿肌酐及肌酸、CPK

 

  2.摄头颅正、侧位片。

 

  3.查脑脊液压力、常规及生化。

 

  4.脑电图、脑血流图检查。

 

  5.脑血管造影(左颈动脉)。

 

  6.必要时作脑CTMRI检查

 

  7.给活血化瘀、改善微循环、降脂治疗(详见医嘱)。

 

  邓倚天/罗正烈

 

  病程记录

 

  1991-3-29 15:00

 

  患者神志清楚,无头痛、恶心和呕吐,生命体征平稳,右侧不完全偏瘫。为初步了解卒中性质,征得患者及家属的同意,拟行腰穿检查。

 

  1991-3-29 16:30 腰穿记录

 

  患者左侧卧位,常规消毒,以普鲁卡因局部麻醉,在腰34间隙进针约3.5cm,穿刺顺利,拔出针芯,流出无色透明脑脊液,测初压2.06kPa(210mmH2O),留标本分别送常规、生化检验。拔针后嘱平卧6h,术中、术后病人无不适反应,术后血压20.2/12.0kPa(150/90mmHg)

 

  邓倚天/罗正烈

 

  1991-3-30患者一般情况佳,生命体征基本稳定,能进半流食,语言表达欠清,原偏瘫肢体肌力有进步,上肢Ⅲ级,下肢Ⅳ级。

 

  血脂测定报告,甘油三酯明显增设;脑脊液常规和生化检验结果均在正常范围内;颅片正常。

 

  请示主治医师后,嘱午后行左颈动脉造影,拟采取溶栓治疗。

 

  邓倚天/罗正烈

 

  1991-3-30 16:00 颈动脉造影术记录

 

  患者仰卧,暴露左颈部,常规消毒、局麻,胸锁乳突肌内缘平环状软骨处进针(17号穿刺针),穿刺顺利,见鲜红色动脉血外喷,放回针芯,固定后推注60%泛影葡胺8ml(稀释至10ml)二次,先后拍摄正侧位片共8张,拔针后指压止血5min,后以沙袋压迫。手术中病人无特殊不适,安返病房,术后血压20.0/10.7kPa(150/80mmHg)。穿刺部无血肿形成,无Horner综合征,声带无麻痹现象。

 

  湿片示左侧大脑中动脉起始部闭塞。

 

  已向值班医师口头交班,嘱注意颈部穿刺部(如血肿)、气管位置、呼吸等情况。

 

  邓倚天/罗正烈

 

  1991-3-31 主治医师巡诊记录

 

  孙主治医师巡视病房,详询病史,仔细体检,除发现已获体征外,尚有咳嗽动作后胸腹肌肉广泛收缩,左侧尤甚,呈木板状,叩击多处肌肉均有强直反应。结合以往肌电图所见Ⅰ型先天性肌强直症无疑。从所画家系图看,也较支持,望对家族成员作详细调查(预约体检)。左颈动脉搏动较弱,提示从该侧灌流至半球的血循环量不足,脑血管造影完全证实大脑中动脉起始部闭塞。目前以改善脑微循环治疗为主,应注意观察甲皱和结膜微循环的变化,及时记录。另外,明日检查出血时间、血凝时间、血小板计数和优球蛋白情况,如属正常,则及早用尿激酶或溶纤维蛋白酶原激活因子(TPA)或抗栓酶-3(精氨酸酯酶)溶栓治疗。

 

  邓倚天/罗正烈

 

  1991-4-1 主任巡诊记录

 

  主管医师汇报病史、检查发现,以及入院48小时以来的诊疗经过。

 

  孙琪主治医师:病史和体检结果准确,诊断左侧大脑中动脉形成和I型先天性肌强直无疑。现急血管病之急,初步打算用溶栓剂(尿激酶4U)静滴,每日2次,预计疗程7天。

 

  高主任分析:本病人发病特点符合高血压脑卒中,发病年龄较小,仅49岁,病后无意识障碍,无头痛、呕吐及其他颅内高压体征和主诉,经活血化瘀治疗,偏瘫症状明显好转,应考虑脑血栓形成可能性较大。此外,病人脉率90/min,眼底有血管硬化征象,血沉19mm/h,较正常男子稍高,意味着球蛋白增高,应进一步查葡萄糖耐量试验、肾功,作脑电图+压颈试验,脑血流图+压颈试验。

 

  本例发病已56天,估计血栓干涸。尿激酶恐难奏效;TPA、抗栓酶-3成品供应困难;故现仍以一般活血化瘀治疗为妥。

 

  邓倚天/罗正烈

 

  1991-4-15 交班记录

 

  患者李希顺,男50岁,于今年326日晨突然右半身瘫痪,运动性失语,29日入我院病房。发病至今无意识障碍,无头痛、呕吐。以往有高血压、高脂血症及先天性肌强直症史。体检:神清,不全运动性失语,血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg),右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫,肌力右上肢0级,右下肢Ⅱ~Ⅲ级,右半身浅、深感觉障碍。左手握拳后松开困难,叩击肌肉出现肌球。初步考虑左大脑中动脉血栓形成,给予活血化瘀、改善微循环的治疗,同时进一步检查头颅平片正常,脑电图提示左半球慢波增多,脑血流图及压颈试验基本正常,血、尿、粪常规正常,血糖、肝肾功正常,血沉19mm/h,饱餐后尿糖两次正常,腰穿压力2.06kPa(210mmH2O),常规、生化均在正常范围,头颅超声中线波向右移位0.2cm,脑血管造影示左侧大脑中动脉起始部闭塞。高主任查房及全科讨论,根据其发病情况、体征及其他检查情况,确诊为脑血栓形成。

 

  目前通过改善脑微循环和支持治疗,病情好转,肌力右上肢Ⅲ级,右下肢Ⅳ级,精神状态好转。

 

  邓倚天/罗正烈

 

  1991-4-16 接班记录

 

  患者李希顺,男,49岁,在安静状态下突发右半身瘫痪伴运动性失语,外院对症处理无明显改善,于329日入我院病房,经过体检及辅助检查,确诊为左大脑中动脉血栓形成。给予活血化瘀、改善微循环及降血脂治疗,病情稳定,肌力逐渐恢复。

 

  目前病人情况:神清,血压稳定,语言表达?

 

 

第九节 老年病病历

 

-----------老年病病历示例

 

入院记录

 

  陈长顺,男性,72岁,已婚,汉族,山东泰安籍,上海化工厂离休政工干部,住本市四川北路3426号。因慢性咳嗽、咯痰16年,加重伴发热2天;发作性胸骨后闷痛1年余,于1991101016:30经门诊入院。本人叙述病史,当日记录。

 

  自1975年始常有咳嗽咯痰,痰白色粘稠,量少。1985年冬后逐年加重,痰量增多,晨起尤剧,每日数十毫升,多为白色粘痰或呈泡沫状,有时为黄脓痰,偶伴气急,经“复方新诺明、竹沥油、必嗽平、氨茶碱”等治疗,可稍控制,但往往要延续3个月以上,待天气转暖后,逐渐缓解。近两年天暖时,也时有发作。昨日上午洗澡受凉,下午咳嗽、畏寒,晚发热38.6℃,伴头痛,自服“速效感冒片”一片,1小时后发汗,热渐退,夜间休息尚可。今下午体温又达38.6℃,痰黄色;伴气急,来我院门诊。近日纳差,大便2天未解,小便黄,尿量正常。

 

  去年2月曾两次于快步行走时感胸骨后闷痛,伴心慌、出汗及恐惧感,无放射感,倚墙休息10分钟后缓解,曾去某医院急诊,心电图示频发房性早搏,STI.aVL,V46水平下移0.1mV,经用异搏定、麝香保心丸,早搏减少,但在上二楼或行走稍快时仍有胸闷发作,含硝酸甘油片13分钟可缓解。近23月偶有发作。曾查血脂为胆固醇6.2mmol/L(240mg/dl),甘油三酯2.26mmol/L(200mg/dl)。平时血压在17.320/810.7kPa(130 150/6080mmHg),否认高血压史。目前继续服用复方丹参片、硝苯吡啶、降脂平等药。1986年体检发现血糖7.2mmol/L(130mg/dl),糖耐量试验阳性,无多饮、多食、多尿,诊断为隐性糖尿病。仅用饮食疗法,三周前查空腹尿糖阴性。

 

  平素体健,幼年曾患“麻疹、疟疾”;1948年曾患肺结核,已硬结;1954年左小腿曾受枪伤;近十年来视力逐渐减退;1980年起尿频,尿流不畅,本院门诊诊断良性前列腺增生;1990年开始双手经常颤抖;无药物过敏史。

 

  生于原籍,1936年参军,曾到陕西、江苏、东北,1955年定居上海,无血吸虫疫水接触史。28岁结婚,妻健,生育三男二女。吸烟史40年,每日20支,5年前已戒烟。偶尔少量黄酒。

 

  父母早亡,死因不明,有兄弟各一人,兄死于“心肌梗塞”,弟健在。否认家族中有遗传病史。子女5人均健。

 

  体格检查 体温38.5℃,脉搏104/min,呼吸22/min,血压卧位18.7/8.0kPa(140/60mmHg),立位17.9/8.0kPa(134/60mmHg),身高167cm,体重70kg。发育正常,营养良好,自动体位,急病面容,神清合作,无明显发绀。全身皮肤无黄染、无皮疹及皮下结节 ,无肝掌。未触及明显肿大的浅表淋巴结。

 

  头颅无畸形,头发花白,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明、见老年环,双侧瞳孔等大等圆、对光反应存在,双侧晶状体混浊,耳廓无畸形,外耳道无溢脓,听力稍减退,鼻通气畅,无鼻翼扇动,鼻窦无压痛。唇红,口腔粘膜无溃疡、无糜烂,全口义齿,舌苔薄白,伸舌居中,咽部无充血,扁桃体不大。

 

  颈对称,无抵抗,无颈静脉怒张及异常博动,甲状腺不肿大,气管居中。胸廓轻度桶状,肋间隙增宽不明显,双侧乳房对称。呼吸动度及语颤对称性减弱,无胸膜摩擦感,叩诊过清音,两肺呼气稍延长,呼吸音稍低,闻及散在干鸣音,肩胛下区有湿性罗音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线稍内处,心尖及心前区无抬举性冲动及细震颤,心浊音界于左锁骨中线内,心率104/min,律齐,S1稍低,A2P2A2亢进呈金属调,心尖及肺动脉瓣区闻及Ⅱ级收缩,早、中期吹风样杂音,不传导,无心包摩擦音。

 

  腹平坦、腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,无肠型及胃肠蠕动波;腹软,腹壁脂肪厚,无压痛及反跳痛,未扪及包块,肝上界6肋间。肋下1cm,剑突下4cm,质软,边缘钝,无结节 、压痛及叩击痛,肝颈静脉回流征阴性;脾肾未扪及,无叩击痛;腹部移动性浊音阴性;肠鸣音正常,未闻及气过水声。脊柱无畸形及活动障碍,棘突无叩击痛。

 

  肛门无肛裂及外痔。指检前列腺饱满,中央沟消失,直肠无肿块,指套无染血;龟头无溃疡、疤痕,尿道口无异常分泌物,阴囊无水肿,睾丸及附睾无结节及触痛。

 

  四肢关节无红肿及运动障碍,下肢不肿,无杵状指、趾,无奇脉、交替脉,双侧桡动脉及足背动脉搏动存在。双手闭目平伸有较粗大震颤,指鼻试验欠稳准,跟膝试验不稳,步态正常,关节觉、震动觉、皮肤定位觉存在。肱二头肌腱、三头肌腱反射,膝腱、跟腱反射正常;霍夫曼征、巴淋斯奇征阴性。

 

  检验及其他检查 血常规:血红蛋白123g/L,红细胞4.5×1012/L,白细胞计数11×109/L,中性82%,淋巴18%

 

  X线胸透:两肺透亮度增加,纹理增粗,主动脉弓较突出,心脏各房室无明显增大。

 

  心电图:窦性心动过速,电轴左偏,TIaVLV5V6低平。

 

最后诊断(1991-11-12)  初步诊断

1.慢性支气管炎急性发作期 1.慢性支气管炎急性发作期

 慢性阻塞性肺气肿  慢性阻塞性肺气肿

2.冠心病 2.冠心病

 劳累性心绞痛,稳定型  劳累性心绞痛,稳定型

 心功能Ⅱ级  心功能Ⅱ级

3.糖尿病,非胰岛素依赖型 3.隐性糖尿病

4.高脂血症 4.高脂血症

5.前列腺良性增生症 5.前列腺良性增生症

6.老年性震颤 6.老年性震颤

7.老年性白内障,双侧 7.老年性白内障,双侧

8.全口义齿 8.全口义齿

  

 

  入院病历

 

姓名 陈长顺 工作单位职别 上海化工厂离休干部

性别 住址 上海市四川北路3426

年龄 72岁 入院日期 1991-10-10

婚姻 已婚 病史采取日期 1991-10-10

籍贯 山东泰安县 病史记录日期 1985-10-10

民族 病史陈述者 本人,可靠

 

  主诉 慢性咳嗽、咯痰16年,加重伴发热2天;发作性胸骨后闷痛1年余。

 

  现病史 1975年起,秋冬常有咳嗽、咯痰,痰呈白色粘调,量少,偶有发热、痰量增多,并转成黄色脓性痰时,服“复方新诺明、竹沥油”等药有效,无气急、咯血及盗汗等症状。咳嗽不影响睡眠,每次发作持续数月。1979年后逐渐加重,咳嗽加剧,痰量增多,晨起尤剧,每日数十毫升,多为白色粘痰或呈泡沫状,持续往往在3个月以上,天气转暖时症状渐缓解。偶伴胸闷、气短,无足肿。曾加服“氨茶碱”等药。近2年天暖时也时有咳嗽。昨日上午因洗澡受凉,下午咳嗽加剧,伴畏寒,夜起发热,有头痛,自服“速效感冒片”一片,1小时后出汗热退,夜间睡眠可。今下午又发热,达38.6℃,痰量增多呈黄色,伴胸闷、气短,故来我院门诊。近来食欲差,大便二天未解,尿色黄,尿量正常。

 

  去年2月曾有两次快步行走时感胸骨闷痛,伴心慌、冷汗,无放射痛,倚墙休息约10分钟后缓解。曾去某医院急诊,心电图示“频发房性早搏,STIaVLV46水平下移0.1mV”。经用“异搏定、麝香保心丸”等药,早搏减少,但以后在上二楼、行走稍快或连续行走500m以上时,仍有胸闷发作,每周23次,含“硝酸甘油片”13分钟可缓解。近23月仅偶有发作,均在上23层楼时伴气短。曾查血脂;胆固醇6.2mmol/L(240mg/dl),甘油三酯2.26mmol/L(200mg),平时血压在17.320/810.7kPa(130150/6080mmHg),否认高血压史,目前断续服用“复方丹参片,消心痛、硝茶吡啶、降脂平”等药。1986年体检发现血糖7.2mmol/L(130mg/dl),曾作糖耐量试验“阳性”,无明显多饮、多食、多尿史,诊断为“隐性糖尿病”,未曾服降糖药,饮食控制中,三周前查空腹尿糖阴性。

 

  过去史 平素体健。幼年时曾患“麻诊”,“疟疾”;1948年咯血,诊断为“肺结核”,未作正规治疗,已硬结钙化;无肝炎、菌痢病史。近10年未接受预防接种。无特殊皮肤病史。

 

  系统回顾

 

   五官器:1971年起因牙痛多次拔牙。近十余年来视力逐渐减退,门诊诊断“双侧老年性白内障”。听力稍差,无耳道流脓史。

 

   呼吸系:见现病史及传染病史。

 

   循环系:见现病史。

 

   消化系:无腹痛、腹泻、呕血、便血、黑便及黄疸史。

 

   血液系:无头昏、衄血、牙龈出血、皮肤瘀点及瘀斑史。

 

   泌尿生殖系:1976年起排尿费力,尿流不畅,泌尿科诊断“前列腺良性增生”,曾在外院作流量图检查示“尿流曲线降低,时间延长。”无少尿、血尿及尿痛史。

 

   内分泌系:无畏寒、怕热、明显消瘦、多饮、多食及多尿史。

 

   神经系:1990年起双手经常抖动,无晕厥、偏瘫、感觉障碍及意识丧失史。

 

   运动系:无关节肿痛、活动受限史。

 

   外伤手术史:1954年左小腿枪伤,行“清创术”一次,无骨折史。

 

   中毒及药物过敏史:无。

 

  个人史 生于原籍,1936年参军,曾到过陕西、东北、江苏,1955年转业后定居上海。无血吸虫疫水接触史。28岁结婚,妻健,生育三男二女。吸烟史40年,每日20岁,5年前已戒烟,偶尔饮少量黄酒。

 

  家族史 父母早亡,死因不明,有兄弟2人,兄死于“心肌梗塞”,弟健在。否认家族中有遗传病史。子女五人均健康。

 

  体格检查

 

  一般状况 体温38.5℃,脉搏104/min,呼吸22/min,血压卧位17.8/8.0kPa(140/60mmHg),立位17.9/8.0kPa(134/60mmHg),身高167cm,体重70kg。发育正常,营养良好,自动体位,急性病容,神志清楚,对答切题,检查合作。

 

  皮肤色泽正常,无黄染及发绀,弹性稍差,无浮肿、皮诊、瘀点、瘀斑,无血管蛛及皮下结节 ,左小腿腓侧有疤痕2×3cm2,无红肿及压痛。

 

  淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。

 

  头部

 

   头颅:无畸形,毛发分布均匀,头发花白,光泽稍差。

 

   眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生,双眼睑低垂、松驰、无浮肿。眼球无突出,运动自如。结膜无充血及水肿,巩膜无黄染,角膜透明,见老年环。双侧瞳孔等大同圆,直径0.3cm,对光反应良好,双侧晶体状轻度混浊,视力粗测正常。

 

   耳部:耳廓无畸形,无牵拉痛,外耳道无脓血,乳突无压痛,双侧见耳垂纹,听力尚可。

 

   鼻部:无鼻翼扇动,通气畅,鼻道无痂皮,鼻中隔无偏曲,嗅觉正常。鼻窦无压痛。

 

   口腔:口唇无明显发绀,无皲裂。全口义齿,齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红,苔薄白,伸舌居中。口腔粘膜无溃疡,咽部无充血,双侧扁桃体不大,无脓性分泌物。悬雍垂居中。

 

  颈部 柔软,对称,颈静脉无怒张,未见动脉异常搏动。气管居中。甲状腺不肿大,无结节及血管杂音。

 

  胸部 胸廓 前后径增大,轻度桶状,肋间隙无明显增宽,两侧对称,运动正常,双侧乳房对称。

 

   肺脏 视诊 呼吸运动两侧对称,节律规则。

 

   触诊 两侧语颤稍弱,无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

 

   叩诊 两肺反响增强,呈过清音,两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间,呼吸移动度2cm

 

   听诊 两肺呼吸音较弱,呼气轻度延长,两肺有散在干鸣音,肩胛下区有中等湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。

 

   心脏  视诊 心前区无隆起,心尖搏动不明显。

 

   触诊 心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线稍内,心前区及心尖部无抬举性冲动,无细震颤。

 

   叩诊 心脏浊音界如右图。锁骨中线距前正中线9cm

 

(cm) 肋间 左(cm)

2 3

2 5

3 7

  8

 

   听诊 心率104/min,律齐,第1心音尚有力,A2P2,A2亢进呈金属调。心尖部及肺动脉瓣区可闻及Ⅱ级收缩早中期柔和吹风样杂音,不向他处传导,无心包摩擦音。

 

  腹部  视诊腹平坦,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波。

 

   触诊 腹壁柔软,腹壁稍厚,无压痛及反跳痛,未触及包块。肝下缘在肋下1cm,剑突下4cm,质软,边缘钝,表面光滑,无结节及压痛。脾、胆囊未触及。肝颈静脉回流征阴性。

 

   叩诊 肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间,肝、脾及肾区无叩击痛,腹部无移动性浊音。

 

   听诊 肠鸣音存在,不亢进,无气过水声及血管杂音。

 

  外生殖器及肛门 龟头无溃疡、疤痕,尿道口无异常分泌,阴囊无水肿及皲裂,睾丸及附睾无结节及压痛。肛门无肛裂及外痔,直肠指诊前列腺饱满,中央沟消失,未扪及包块,指套无染血。

 

  脊柱及四柱 脊柱呈生理弯曲,活动不受限,棘突无叩击痛,脊柱旁无压痛,腰骶部无浮肿,四肢无畸形,双下肢无凹陷性浮肿,无下肢静脉曲张及杵状指、趾;关节及红肿及压痛,活动自如;双侧颈动脉、桡动脉、足背动脉搏动存在。

 

  神经系统 皮肤触觉、痛觉、温度觉、定位觉、关节被动运动觉、位置觉、震动觉均存在,双手闭目平伸见粗大颤抖。表情自然,步态正常。指鼻试验欠稳准,跟膝胫试验、闭目难立(Romberg)征均阴性。肱二头肌腱、肱三头肌腱、漆腱、跟腱反射正常。何夫曼征、巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。

 

  检验及特殊检查

 

  血常规:血红蛋白123g/L,白细胞计数11×109/L,中性82%,淋巴18%

 

  尿、粪常规:阴性。

 

  X线胸透:两肺透亮度增加,肺纹增粗,紊乱呈索条状。

 

  心电图:窦性心动过度,电轴左偏,TIaVLV5V6低平。

 

  小结

 

  患者男性,72岁,慢性咳嗽、咯痰16年,加重伴发热2天。有发作性胸骨后闷痛1年余,休息或含硝酸甘油片可缓解,伴有“高血脂、糖尿病、前列腺肥大病史”。体检:T38.5,P104/min,R22/min,BP18.7/8.0kPa(140/60mmHg)。自动体位,急性病容,神清,合作,无气促发绀。晶状体轻度混浊,有耳垂纹,全口义齿。颈静脉无怒张,胸廓前后径增大,叩诊反响增强,呼气轻度延长,有散在干鸣音,肩胛下区有湿罗音,心尖部及肺动脉瓣区闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音,柔和,不传导,A2P2。肝上界在第6肋间,肋下1cm质软,无触痛,肝颈静脉返流征阴性。前列腺饱满。闭目双手平伸见粗大震颤,下肢不肿,神经反射正常。血常规:血红蛋白123g/L,红细胞4.5×1012/L,白细胞11×109/L,中性82%,淋巴18%X线胸透:两肺透亮度增加,肺纹理增粗、紊乱,呈索条状。心电图:窦性心动过速,电轴左偏,TIaVLV5V6低平。

 

最后诊断(1991-11-12) 初步诊断  

1.慢性支气管炎急性发作期 1.慢性支气管炎急性发作期

 慢性阻塞性肺气肿  慢性阻塞性肺气肿

2.冠心病 2.冠心病

 劳累性心绞痛,稳定型  劳累性心绞痛,稳定型

 心功能Ⅱ级  心功能Ⅱ级

3.高脂血症 3.高脂血症  

4.糖尿病,非胰岛素依赖型  4.糖尿病,非胰岛素依赖型

5.前列腺良性增生症 5.前列腺良性增生症  

6.老年性震颤 6.老年性震颤

7.老年性白内障,双侧  7.老年性白内障,双侧  

8.全口义齿 8.全口义齿  

  

 

   诊断讨论及诊疗计划

 

  患者男性,72岁,因慢性咳嗽、咯痰16年,加重伴发热2天,经门诊于1991-10-1016:30收容入院。

 

  (一)诊断讨论

 

  1.慢性支气管炎急性发作期、慢性阻塞性肺气肿 患者老年男性,慢性咳嗽、咯痰反复发作16年,1985年以来每年发作在3月以上,胸廓前后径增宽,叩诊呈过清音,呼气延长,两肺有散在干罗音,肺底有湿罗音,X线胸透肺纹理增粗,肺透亮度增加,故慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿诊断成立。无右心室肥大及右心衰竭的体征和心电图,X线表现,故慢性肺原性心脏病诊断依据尚不足。此次入院前2天受凉后畏寒、发热、咳嗽、咯痰加重,痰为黄色、脓性,两肺有干湿罗音,且血白细胞计数及中性粒细胞增加,均提示慢性支气管炎有急性发作、感染加重的可能。

 

  2.冠心病 活动时作性胸骨后闷痛1年余,休息或含硝酸甘油片可缓解,心电图曾有STIaVLV46水平下移,现TIaVLV5V6仍较低平,有高血脂、糖尿病易患因素存在,根据其诱发因素、发作特点,考虑心绞痛,且属劳累性、稳定型。

 

  3.糖尿病 胰岛功能随年龄增大而逐渐降低,所以老年人糖尿病的发病率是增高的。本患者尽管无明显的多饮、多食、多尿和消瘦等症状,但空腹血糖7.2mmol/L(130mg/dl)。糖耐量试验阳性,应诊断糖尿病。由于病情较轻,仅用饮食疗法可望控制。

 

  4.患者60岁以后尿流不畅,排尿不尽,前列腺指检饱满,中央沟消失,无触痛,因而良性前列腺增生诊断成立。

 

  5.1984年起患者经常双手震颤,检查闭目平伸双臂有粗大震颤,但步态正常,表情自然。帕金森氏病的临床特点除有震颤,还包括全身僵硬,动作减少,三者构成三联征。家族性震颤表现为家族中多个成员发病,发病年龄在25岁以前;而甲状腺功能抗进震颤多细小,故本患者以老年性震颤可能性最大。

 

  (二)诊疗计划

 

  1.检查计划

 

  (1)肝、肾功能,血糖,血脂,血沉,电解质,AFPAKPACP,痰菌培养及药敏试验,必要时糖耐量试验。

 

  (2)胸片、心电图、超声心动图、24小时动态心电图、心功能、动脉血气分析、肝脾B型超声波检查。

 

  (3)脑电图、脑血流图、颈椎及头颅摄片。

 

  2.治疗计划

 

  (1)按内科常规一级护理,低盐、低脂、低胆固醇饮食,吸氧(必要时)。

 

  (2)控制感染,选用革兰阳性和阴性菌兼顾,副作用小的青霉素、氨苄青霉素静脉滴注,以后根据细菌培养结果及药敏试验进行调整。

 

  (3)予以解痉、止咳、祛痰,如氨茶碱、竹沥油、必嗽平等。

 

  (4)降低心脏负荷,增加冠脉流量。先予硝酸异山梨酯(消心痛)或普茶洛尔(心得安),待热退病情稳定后考虑试用体外反搏等治疗。

 

  (5)其它治疗 如潘生丁、维生素B1C等。

 

宋正伟

 

  病程记录

 

  1991-10-11主治医师巡诊记录

 

  上午鲁主治医师巡诊病房,在听取病史汇报,补问病史及详细体检后,基本同意现有诊断及治疗计划。认为本例有多种慢性病并存,这是老年病的特点之一。由于老年人对药物的灭活、排泄功能较差,故治疗应掌握下列原则:①药物剂量宜偏小,尤其是退热止痛、镇静安眠药、洋地黄类、β-阻滞剂等。一般应从小剂量开始,逐渐加量,以寻求最低的有效安全维持量。②避免同时给予过多的药物。重点治疗急性病或危重情况,一般慢性病缓解期或某些不影响健康的症状,应尽量少用药或不用药。③用药前应了解每种药物的副作用和禁忌证,尤其是以往用药反应,还要考虑药物间的协同或拮抗作用。④老年人免疫机能减退,为控制感染宜选用具有杀菌作用的抗生素。但要尽量避免氨基糖甙类(如链霉素、卡那霉素、庆大霉素)、四环素族及氯霉素等不良反应较多的药物。

 

  慢支急性发作为患者本次入院的主要矛盾,应予重点处理。注意同时治疗冠心病,控制心绞痛发作,预防心肌梗塞。糖尿病确诊后也要治疗。但并非所有疾病都要用药,对病情的充分了解和一般保健措施,有时比药物更为重要。

 

  关于心绞痛的治疗,目前应以增加冠脉流量和减少心肌氧耗为主。常用药物有硝酸酯制剂、β-受体阻滞剂和钙离子拮抗剂。一般认为,β-阻滞剂适用于劳累型心胶痛,而钙拮抗剂则适用于自发型者。患者有慢性阻塞性肺气肿和糖尿病,用普茶洛尔可能诱发支气管痉挛,可选用主要阻滞β1受体的美多心安。同时β-阻滞剂可掩盖低血糖反应的临床症状和体征,如心动过速、出汗等交感活性增高的现象,并抑制肾上腺素能介导的血糖补偿反应,从而产生严重后果。故若本例复查血糖后决定要用胰岛素时,则以改用钙离子拮抗剂,尤其是硝苯吡啶为佳。后者对心肌收缩力无明显影响,不易引起心衰、传导阻滞及心动过缓,可有面红、眩晕、浮肿、头痛、上腹不适等副作用。个别病例有体位性低血压。对于心绞痛同时伴高血压、周围血管病变、心衰、糖尿病、老年人及禁用β-阻滞剂的患者来说,硝茶吡啶(心痛定)可以认为是一个较理想的药物。

 

  关于糖尿病分型,目前分胰岛素依赖(Ⅰ)型与非胰岛素依赖(Ⅱ)型两种。隐性糖尿病一词已废弃。附合下列条件之一者可诊断为糖尿病:(1)典型症状伴明确的血糖升高;(2)空腹血糖≥7.77mmol/L(140mg/dl)或(及)饭后2小时>11.1mmol/L(200mg/L)两次以上;(3)口服糖耐量附合诊断标准一次以上。正常值为空腹血糖<6.38mmol/L(115mg/dl)2小时血糖<7.77mmol/L,其余血糖均<11.1mmol/L(200mg/dl)。诊断标准为2小时及2小时前,至少有一次血标本血糖>11.1mmol/L。试验结果在正常与诊断标准之间者称为糖耐量异常(impaired glucose tolerance),常见于肥胖者,亦可见于老年人。经节食、多动及控制体重后,常可恢复正常。糖尿病是冠心病的易患因素,并促进感染发生和迁延,应尽快查明并作处理。

 

  关于前列腺肥大及白内障的问题,可请泌尿外科和眼科会诊,结合全身情况综合考虑,进行治疗。

 

宋正伟

 

  1991-11-15 阶段小结

 

  患者男性,72岁,因慢性支气管炎急性发作于1991-10-10下午入院。今为住院第34天。入院后给予青霉素、氨苄青霉素静滴1周后体温恢复正常,咳嗽、咯痰减少,除两肺底仍有少量细湿罗音外,干罗音消失,1016日复查血像正常,继续用抗生素1周后停药,氨茶碱、溴己辛(必嗽平)等继续应用。入院后查甘油三酯2.15mmol/L(190mg/dl),胆固醇6.2mmol/L(240mg/dl)均偏高;空腹血糖7.2mmol/L(130mg/dl),1110日糖耐量试验结果:空腹7.2mmol/L(130mg/dl)30分钟8.9mmol/L(160mg/dl)1小时11.7mmol/L(210mg/dl)2小时11.1mmol/L(200mg/dl),确诊为糖尿病非胰岛素依赖型,采用饮食治疗。超声心动图主动脉弹性减弱,室间隔与左室对称性增厚,活动减弱。现体外反搏治疗,第二疗程已开始。无明显心绞痛发作。天气转冷,要注意预防感冒。

 

宋正伟

 

  1991-11-31 交班小结

 

  患者男性,72岁,因慢性咳嗽、咯痰16年,加重伴发热2天,发作性胸骨后闷痛1年余,于1991-10-10经门诊住院。目前诊断:①慢性支气管炎急性发作,慢性阻塞性肺气肿;②冠心病,劳累性心绞痛,稳定型;③高脂血症;④糖尿病,非胰岛素依赖型。入院开始两周主要用青霉素、氨苄青霉素控制感染,以后继续用消心痛、硝苯啶、降脂平、体外反搏治疗冠心病、高脂血症;糖尿病用饮食控制,效果均较满意。目前偶有咳嗽、咯痰,上二楼无心绞痛发作,血压17.3/9.3kPa(130/70mmHg),胆固醇偏高6.2mmol/L(240mg/dl),甘油三酯1.58mmol/L(140mg/dl),血糖5.6mmol/L(100mg/dl)。体检一般情况好,呼吸平稳,无口唇发绀,颈静脉无怒张,两肺呼吸音稍低,肺底少许湿罗音,心率70/min律齐,肝肋下1cm,无压痛,双下肢无浮肿。目前继续巩固治疗,适当活动,防止感冒,督促患者严格执行食疗方案。现体外反搏第三疗程已开始二天,待疗程结束,复查血脂、心电图、心肺功能后,如无特殊情况,可考虑出院。

 

宋正伟/张大平

 

  1991-12-1 接班小结

 

  患者男性,72岁,因慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、冠心病心绞痛、高脂血症、糖尿病于1991-10-10入院。入院后经控制炎症,应用糖尿病饮食疗法、异山梨酯(消心痛)、硝苯吡啶、体外反搏等治疗,现咳嗽、咯痰减轻,上二楼无胸痛,病情稳定。体检一般情况好,无气急、发绀,血压18.1/8.5kPa(136/64mmHg),两肺呼吸音稍低,肺底有少许湿罗音,心率74/min,律齐,心尖部及肺动脉瓣区闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。腹平软,肝上界第6肋间,下界肋下1cm,质尚软,无压痛,双下肢无浮肿。接班后已申请复查血脂、心电图、心肺功能,待反搏治疗第三疗程结束,准备出院。

 

陈敏苏/张大平

 

  1991-12-15 出院小结

 

  患者男性,72岁,因慢性咳嗽、咯痰16年,加重伴发热2天,发作性胸骨后闷痛1年余,经门诊于1991-10-10入院,入院后给予青霉素、氨苄青霉素抗感染和氨茶碱、竹沥油、溴己辛(必嗽平)等治疗。2周后感染控制,咳嗽、咯痰减轻,体温恢复正常。并予控制饮食和消心痛、硝苯吡淀、降脂平等药物治疗,以及体外反搏3个疗程,患者一般活动无胸痛及气急。出院前复查血糖为6.2mmol/L(112mg/dl),胆固醇5.7mmol/L(220mg/dl),甘油三酯1.7mmol/L(150mg/dl),心电图基本正常。体检一般情况好,血压17.3/8.0kPa(130/60mmHg),两肺底仍有少许湿罗音,心率70/min,律齐。肝肋下1cm质软,无压痛,双下肢无浮肿。今日出院,住院64天。

 

  出院诊断:(1)慢性支气管炎急性发作期,阻塞性肺气肿;(2)冠心病,劳累性心绞痛,稳定型;(3)高脂血症;(4)糖尿病,非胰岛素依赖型;(5)老年性震颤;(6)前列腺良性增生;(7)双侧老年性白内障;(8)全口义齿。

 

  出院建议(1)坚持饮食疗法,适当活动,防止感冒;(2)氨茶碱0.1g,必嗽平16mg,心痛定10mg,非诺贝特100mg,均为每日3次;硝酸甘油0.5mg舌下含化q4h,prn(3)两周后门诊随访。

 

陈敏苏/张大平

 

(卢珊舟 宋维)

 

 

 

----第十节 肿瘤科病历

 

-----------肿瘤科病历举例

 

入院记录

 

  张彩芬,女,53岁,已婚,汉族,江苏阜宁县,退休工人。因左乳房无痛性肿块5月余,于1991626日入院,当日记录。

 

  患者在今年1月初在洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小的无痛性肿块,未予重视。此后肿块进行性增大,至今年6月初发现肿块较前明显增大,约核桃大小。曾在外院行中西医结合治疗无效而来我院门诊,拟诊为“左乳癌”收治。自发病以来,患者无外伤史,无午后低热、胸痛、咳嗽、咯痰及胸壁外伤史。无乳头溢液,食欲可,睡眠佳,大小便正常。

 

  平素体健,否认传染病、结核病史。按期接种疫苗,否认药物过敏史。无外伤及手术史。各系统回顾无异常。

 

  生于原籍,5岁来沪定居,未去过外地,否认血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。在有色金属合金厂工作30余年,有有色金属烟尘污染史,否认放射性物质接触史。否认肝火、结核、麻风等病接触史。月经史154550/(2830)18岁结婚。生一女,顺产。

 

  父母均已病故。丈夫及女儿健在,否认家族性遗传病史。

 

  体格检查 体温36.5℃,脉搏80/min,呼吸20/min ,血压21.3/12.0kPa160/90mmHg)。发育正常。营养中等,自动体位,神志清,检查合作。全身皮肤无黄染,弹性好,无肝掌及血管蛛,皮下无出血点。全身浅表淋巴结未触及,但左腋下可触及三枚增大之淋巴结,最大者约1.5×1×1cm ,质硬,无触痛,无粘连、融合、边界清,表面欠光滑,可活动,头颅无畸形,无牵拉痛,外耳道无流脓。鼻无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好。口唇口角正常,粘膜无溃疡无糜烂,无色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑,压之无溢脓,齿全,龋蚀。伸舌居中,无震颤,舌质红,苔白腻。悬雍垂居中,扁桃体不肿大,咽无充血。发音无嘶哑。颈部对称,无颈静脉恕张及异常血管搏动。甲状腺不肿大,无强结节细震颤。无血管杂音,气管居中。胸廓无畸形,呼吸运动双侧对称。语颤相称。双肺叩无异常。两肺未闻及干、湿罗音及哮鸣音。心浊音界大小正常。心率80/min律齐,心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音,其余各瓣音区未闻及杂音。A2P2。腹平坦,未见腹壁静脉曲张,腹式呼吸存在,未见肠型及蠕动波。腹软,无压痛及反跳痛,肝、脾、肾未触及。肝上界在右锁骨中间线第5肋间,肝、脾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音正常。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形,运动自如,无压痛及叩击痛,关节无红肿及功能障碍。各生理反射存在,病理反射未引出。

 

  外科情况 左乳房略小于右乳房。左乳房外上象限略隆起,该处皮肤有轻度“桔皮样”改变,未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方,未见乳头内陷。外上象限可触及5×4×cm之肿块,无触痛,表面不光滑。界限不清,与皮肤轻度粘连,活动欠佳。双乳无红肿,无乳头溢液。左腋下可触及三枚增大之淋巴结,最大的约1.5×1×1cm,无压痛,无粘连及融合,活动尚可。右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。

 

  检验及其他检查 血像WBC7×109/LN70%L30%。钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。胸片及肝脏B超无异常发现。

 

最后诊断(1991-6-26) 初步诊断

1.乳癌(T2N1M0)左  1.左乳癌(T2N1M0

2.龋病  2.龋病

3.足癣,双侧  3.足癣,双侧

  

 

   入院病历

 

姓名 张彩芬 工作单位职别 上海有色合金厂材料科退休工人

性别 住址 上海市新闸路62818

年龄 53岁 入院日期 1991-6-26

婚否 病史采集日期 1991-6-26

籍贯 江苏阜宁县 病史记录日期 1991-6-26

民族 汉族 病情叙述者 本人

 

  主诉 左侧乳房肿块5月。

 

  现病史 患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块,当时无任何不适感,并未引起重视,至今年6月初,自觉肿块较前明显增大,约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效,肿块仍逐渐增大,即来我院门诊,摄钼靶片提示:“左乳外上象限肿块疑有恶变”;B超提示:“左乳房均质性肿块,有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。自发病以来,患者无午后低热,无胸痛及咳嗽,无乳头溢液及血性分泌物,无腹痛,腹泻及便秘,无明显消瘦,食欲及睡眠尚好,大、小便正常。

 

  过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。

 

  系统回顾

 

  五官器:头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛,无咽痛史。

 

  呼吸系:无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。

 

  循环系:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛,高血压史。

 

  消化系:无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。

 

  血液系:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。

 

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

 

  神经精神系:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

 

  运动系:无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。

 

   外伤及手术史:无。

 

   中毒及药物过敏史:无。

 

  个人史 生于原籍,5岁来泸,未去过外地,否认血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。参加工作30余年,曾有有色金属烟尘污染史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。月经史:

 

15 45 50,绝经已3年,18岁结婚,丈夫健在。生育二女,顺产。

2830

 

  家族史 父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹,均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。

 

  体格检验

 

  一般状况 体温体温36.5℃,脉搏80/min,呼吸20/min ,血压21.3/12.0kPa160/90mmHg)。身高16.2cm ,体重67.5kg。发育正常。营养中等,神志清晰,应答切题,检查合作。

 

  皮肤 全身皮肤无黄染,弹性好,无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。

 

  淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。最大约1.5×1×1cm,质中,稍可活动,无触痛,边缘清,与皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。

 

  头部

 

  头颅:无外伤、疮疖及畸形,头发花白,无光泽。轻度脱发。

 

  眼部:眼睑无下垂及倒睫,无浮肿,结膜无充血,眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明,无白斑及云翳,可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感,调节反应正常。晶状体有轻度混浊。视力粗测正常。

 

  耳部:外耳道无分泌物,无疖肿。耳廓无畸形,无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。

 

  鼻部:无畸形,鼻翼无扇动,鼻前庭无异常分泌物,无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。

 

  口腔:无特殊气味,口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂,无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑,压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿,8龋病,有轻度叩击痛。伸舌居中,无震颤,舌质红,苔白腻。悬雍垂居中,扁桃体不肿大,表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在,声音无嘶哑。

 

  颈部:对称,无畸形,活动自如,无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大,无结节及震颤,无血管杂音,气管居中。

 

  胸部

 

   胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张,乳房见外科情况。

 

   肺脏 视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。

 

     触诊:语音震颤双侧相等,未触及胸膜摩擦感。

 

     叩诊:反响正常,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动4cm

 

     听诊:呼吸音清,未闻及干、湿罗音及哮鸣音,未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。

 

  心脏 视诊:心前区无隆起,心尖搏动不明显。

 

     触诊:心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm,不弥散,无抬举性冲动,无细震颤及摩擦感。

 

     叩诊:左右心界正常,如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm

 

(cm) 肋间 左(cm)

1.0 2

1.0. 3.5

1.5 6

  8

 

  听诊:心率80/min,律齐,心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音,不传导。A2P2,未闻及心包摩擦音,

 

  腹部 视诊:呈肥胖体型,腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。

 

   触诊:全腹软,无压痛及反跳痛,肝、脾、肾未触及,未触及腹部包块,莫菲氏征阴性。

 

   叩诊:肝上界位于右锁骨中线第5肋间,腹部呈鼓音,无移动性浊音,肝、脾区无叩击痛,双肾区无叩击痛,

 

  听诊:肠鸣音正常,无气过水声及血管杂音。

 

  外阴及肛门 外阴呈老年性萎缩,无皮诊,溃疡及结节 ,无痔及瘘管,直肠指诊无异常发现。

 

  脊柱及四肢脊柱发育正常,无畸形,生理弯曲存在,各棘突及肋脊角无压痛叩击痛,间接叩痛阴性。活动好。四肢发育正常,无畸形,两下肢无静脉曲张及外伤疤痕,下肢无水肿,肌力及及肌张力正常,无异常关节活动。两足趾间有皮肤鳞屑。轻度糜烂。

 

  神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常,巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。

 

  外科情况

 

  视诊:左乳小于右乳,左乳外上象限略隆起,此处皮肤有轻度“桔皮样”改变,未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方,未见乳头内陷,双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。

 

  触诊:左乳外上象限可触及5×4×4cm大小之肿块,质偏硬,表面欠光滑,边界不清。与皮肤轻度粘连,活动欠佳,无压痛,右乳房未扪及明显包块。双乳头压之无溢液。左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。最大的约1.5×1×1cm,质硬,无压痛,融合,活动尚可,边界清,表面欠光滑。右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。

 

  检验及其检查

 

  血常规Hb116g/L,WBC9.3×109/L,N68%,L32%,BT1min,CT2min

 

  尿常规:正常。

 

  粪常规:正常。

 

  X线检查:胸透及胸片见异常;钼靶摄片,左乳外上象限肿块呈不规则状,中心区密度较高,以恶变可能性大,

 

  B超:左乳外上象限均质性肿块,有恶变可能。肝脏无占位性病变。

 

  EKG:大致正常。

 

  小结

 

  患者女性,53岁,已婚,退休工人血左乳房无痛性肿块5月余,近月来明显增大入院。自今年1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块,无痛,可活动,进行性增大。曾在外院行中、西医药物治疗无效,肿块明显增大。患者无外伤史,无乳头溢液,无明显消瘦。入院检查:一般情况佳。皮肤、巩膜无黄染。心、肺、腹无异常发现。右乳房无异常。左乳略小于右乳,乳头偏向外上方,外上象限有轻度“桔皮样”改变,并可触及5×4×4cm之肿块,质硬,表面欠光骨,边界不清,与皮肤粘连,活动欠佳,无压痛。左腋下可扪及三枚肿大之淋巴结,质硬,无压痛,无粘连融合,活动尚可,表面欠光滑,边界不清。钼靶及B超均提示在乳外上象限肿块,恶变可能性大。

 

最后诊断(1991-6-26) 初步诊断

1.乳癌(T2N1M0)左 1.左乳癌(T2N1M0)左

2.龋病 2.龋病

3.足癣,双侧 3.足癣,双侧

  

 

  病程记录

 

  1991-6-26女性,58岁,已婚。因左乳房无痛性肿块5月余入院。患者于今年1月初洗澡时无意中发现左侧乳房有一蚕豆大小肿块,无任何不适感,亦无外伤史,未予重视。近月来,自觉肿块较前明显增大,经中西医结合治疗无效。经我院门诊拟诊为“左乳癌”收治。检查:一般情况可,心、肺、腹无异常发现。B超及钼靶X线摄片均提示“左乳外上象限肿块,恶变可能性大”。拟手术治疗。术前需做下列检查:

 

  1.血常规+出血、血凝时间,尿常规;

 

  2.肝、肾功能及电解质

 

王德成/罗一哲

 

  1991-6-27 入院第2天。许主治医师巡诊病房,分析如下。

 

  根据病史、体征,结合辅助检查结果,发现该患者有以下特点:①中年妇女;②左乳无痛性肿块进行性增大5月余;③肿块直径5×4×4cm,其表面皮肤可见“桔皮样”改变,质偏硬,不光滑,界限不清,与皮肤有粘连;④左乳头抬高,体积略大于右侧;⑤B超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块,恶变可能性大。因此,初步考虑左乳癌的诊断。但须与下列疾病相鉴别。

 

  1.乳房纤维腺瘤常见于青年妇女,很少发生在绝经后。肿块与皮肤和周围组织无粘连,易推动,生长缓慢,可多年无变化。与本患者体征不相符合。

 

  2.乳管内乳头状瘤本病多见于中年妇女,轻压乳房后乳头有血性液体溢出,一般扪不到肿块,有癌变可能。此患者无乳头溢液史,不支持此诊断。

 

  3.乳腺囊性增生病 多见于2540岁经期女性,经期前乳房有胀痛。肿块呈结节状,大小不一,质韧而不硬,与皮肤和深部组织无粘连。该患者情况都不支持。

 

  4.乳房结核比较少见,早期与乳癌不易鉴别。可做穿刺病理学检查来确定。从患者的病史和体检结果来看,诊断该病无依据。

 

  5.外伤性脂肪坏死常发生于肥大的乳房,多于挫伤后数日发生,而外伤史不一定能问出。该患者经反复追问无外伤史,故此诊断不考虑。

 

  综上所述,考虑该患者的左乳肿块以乳癌可能性较大。

 

  刘医师最后指出:乳癌与肉瘤的鉴别也很重要,此患者从年龄、病程短、无痛、单个肿块来看,都和肉瘤相同,但肉瘤肿块界限清楚,活动度不受限,多为血液转移。本病例肿块界限不清,活动度小,有腋部淋巴结转移,故仍诊断为乳癌。有关乳房肿块的辅助检查,除钼靶X线摄影术、硒板静电摄影术、B超、乳管造影、乳头分泌物涂片、肿块穿刺吸引活检外,必要时还可做放射性核素扫描、CT、液晶热图相、红外线热图相和免疫学检查。都有助于术前诊断。

 

王德成/罗一哲

 

  1991-6-28心电图报告:正常。肝、肾功能及血、尿、粪常规检查正常。准备下周手术,有关手术情况已向其丈夫说明,家属表示理解,同意手术。

 

王德成/罗一哲

 

  1991-6-29 入院第4天。今晨陈主任查房指出:该患者诊断明确,有手术指征。根据该患者的具体情况,可考虑行左乳癌根治术。手术先行肿块切除,立即冷冻切片检查,根据切片报告决定手术范围。如证实为癌变,则行根治术。手术的关键是肿块切除范围要足够,淋巴结清扫要彻底。如皮肤缺损过大,可行游离植皮。乳癌的治疗,原则上以手术切除为主,手术越早效果越好,尤其是Ⅰ、Ⅱ期乳癌。根据该患者的检查结果,应分期为T2N1M0。故应争取行根治术。有关手术范围的问题,国内外报道意见不一致,有两种倾向:一种是倾向于扩大根治,一种是主张综合治疗。但无论何种治疗方式,必须结合病人的全身情况及临床分期综合考虑。根据近年来国内外报道的资料来看,Ⅰ~Ⅱ期乳癌,根治术或扩大根治术与单纯乳房切除或改良根治术+放疗比较,两者在生存率上无明显差异。我院近20年来,乳癌病例统计结果认为乳癌根治术后局部复发者较少,此病人属Ⅱ期乳癌,我们仍主张常规行乳癌根治术。至于是否进行放疗,还需根据乳癌标本的病理检查结果来确定。对于淋巴结转移的患者,一般不行放疗。第Ⅲ期乳癌,可选择适当病例作乳癌姑息性切除,并用综合治疗。第Ⅳ期乳癌,一般不行手术,可根据情况,采用内分泌、化疗并辅以放疗。激素治疗现多推荐应用抗雌激素制剂Tamoxifen,特别对绝经期后复发病例疗效较好,如能将切下的标本检测雌激素受体(ER)阳性者,治疗效果好。

 

王德成/罗一哲

 

  1991-6-29 术前小结

 

  张彩芬,女,53岁,已婚,退休工人。

 

  术前诊断乳癌(T2N1M0),左

 

  诊断依据 ①中年妇女;②左乳无痛性肿块进行性增大;③左外上象限可触及5×4×4cm肿块,质偏硬,不光滑,界限不清,与皮肤有粘连,肿块表面皮肤可见“桔皮样”改变;④左乳头抬高;⑤B超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块恶变可能性大。⑥左腋下可触三枚肿大之淋巴结。

 

  拟行手术 左乳癌根治术

 

  拟行麻醉 高位持续性硬膜外麻醉+臂丛阻滞麻醉。

 

  术前准备 ①各项辅助检查报告,均属正常;②术前讨论会(已进行);③家属同意手术(已签字);④术前备皮(包括右侧大腿部皮肤),备血800ml;⑤术前一天5-FU500mg静脉滴入;⑥术中冷冻切片(已与病理科联系)。

 

  手术讨论 ①仰卧位,左侧肩部垫高,上肢外展;②切口:梭形切口;③先摘除肿块,如冷冻切片检查发现为恶性病变,即行根治术。切除距肿块边缘5cm以上的皮肤,左侧乳房组织,胸大、小肌、左锁骨下及左腋窝的全部脂肪及淋巴组织。如淋巴结已与血管、神经紧密粘连,无法切除,则行姑息性左乳切除术。④病变范围估计:根据所有资料分析,估计病变范围较大,肿块可能侵及胸壁,远处淋巴结转移及血路转移,尚不能排除。⑤术中注意:腋窝部解剖要仔细,淋巴结清扫要彻底;避免损伤大血管及神经,如腋动、静脉,腋窝部神经丛及各神经主干,胸长神经,胸背神经等,特别要注意勿损伤头静脉;注意止血,缝、扎牢靠,勿伤及胸膜;皮肤缝合时,避免张力过大,必要时,可行游离植皮;腋窝、胸前置Y型管持续负压吸引;切口加压包扎。

 

王德成/罗一哲

 

  手术记录

 

  手术日期:1991-6-30     开始9:00    结束11:45

 

  术前诊断:乳癌(T2N1M0),左

 

  术后诊断:乳癌(T2N1M0),左

 

  手术名称:左乳癌根治术

 

  手术人员:许人杰  王德成     罗一哲

 

  麻醉方式:高位持续硬膜外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉

 

  麻醉者:汤玉玲

 

  手术经过:仰卧位,左肩部垫高约15cm,左上肢外展约90°,距肿瘤边缘的正常皮肤约5cm处,先用甲紫画一梭形切口,上端位于胸大肌与锁骨之间,下端达肋弓下缘。用2.5%碘酊、75%乙醇常规消毒胸部及右大腿部皮肤,铺消毒巾单。于左乳外上象限肿块做一放射状切口,长约6cm,切开皮肤及皮下组织,用电刀将肿块完整切除,即送冷冻切片检查。病理报告:左乳腺恶性肿瘤。于左胸部按切口画线,切开皮肤及皮下组织,用电刀沿皮下脂肪层锐性分离皮瓣,向内分离至左胸骨缘,向外分离至腋前线,向内上分离至左锁骨下缘,向内下分离至左肋弓及腹直肌前鞘左侧,于胸大肌与三角肌之间分离暴露头静脉,向外牵开,妥善保护。于胸大肌近肱骨头处离断,残端以7号丝线缝扎。分离胸小肌附着处,离断后其残端用7号丝线缝扎。向内下牵开胸大、小肌,避开腋动脉及正中神经,于腋窝部解剖出腋静脉,剪开血管鞘,剥离与钝性分离周围脂肪组织及淋巴结,切断腋静脉回流胸大、小肌之属支,0号丝线结扎。切除脂肪组织及淋巴结,沿胸小肌与胸壁间隙以电刀将左乳房组织,胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧一并切除,逐一结扎穿通支动脉,热盐水垫填压创面,彻底止血,冲洗创面,检查各血管神经无损伤,无活动性出血。于切口内置噻替派20mg+生理盐水20ml,左腋窝及左胸前皮瓣下各置多孔橡皮引流管一根,于切口下方两侧戳孔引出、固定,接Y型管。清点敷料器械数量正确。切口两侧皮肤对拢无张力,用0号丝线间断缝合切口,4号丝线加强,左腋窝垫以废纱,加压包扎,术毕。

 

  手术经过顺利,麻醉满意,术中出血不多,共输血400ml,手术共历时21/2小时,11:45患者安返病房。切除组织已送病理检查。

 

  1991-6-30  12:00 术后病程记录

 

  今日在高位持续性硬膜外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉下,行左乳癌根治术。先行左乳房肿块处放射状切口,完整切除肿块,经冷冻切片检查,病理报告为左乳腺恶性肿瘤。即行左前胸部梭形切口,两切缘距肿块边缘约5cm,切除左乳腺、胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧,彻底清扫左锁骨下及左腋窝部脂肪组织和淋巴结,创面置入塞替派20mg,无血管神经损伤,间断缝合,切口无张力,加压包扎,于11:45安返病房。

 

  手术估计失血约400ml ,输血400ml,输液2000ml,静脉滴注塞替派10mg

 

  术后处理:流食、补液、止血剂、维生素、止痛剂、塞替派10mg静脉滴入,每天1次,共3次,切除组织送病理检查。Y型管接引流瓶,持续负压吸引,留置导尿。

 

  术后注意:①切口内出血;②肺部栓塞;③肺部感染;④血压变化;⑤Y型管是否通畅;⑥皮瓣下有无积血、积液;⑦皮缘有无坏死;⑧左上肢有无水肿,功能是否正常。

 

王德成/罗一哲

 

  1991-7-3 术后第3天,一般情况佳,体温、脉搏、血压正常。Y型管已无渗液引出,今予拔除。查切口对合良好,无渗出,皮瓣下无积液,与胸壁附着良好。今病理报告已回:左乳腺硬癌,有淋巴结转移2/5。已嘱患者下床活动。左下肢保持功能位。

 

  王德成/罗一哲

 

  1991-7-9 术后第9天,今拆除缝线,切口无红肿及渗出,皮瓣无坏死,附着良好,甲级愈合。刘主治医师查看病人。指示可行化疗,方案:5-FU0.5g ,VDqd,隔日复查血像,如白细胞计数低于4.0×109/L4000),或患者反应明显,可暂停观察,同时用增强造血功能药物口服,利血生20mg,每日3次,DNA40mg每日3次,5-FU总量510g为一疗程,用足一疗程后,拟予出院。因该患者腋窝淋巴结有转移,可考虑出院后行放射治疗。可行锁骨上及腋窝深部X线照射,放射量为0.91.03C/kg35004000R)。根据刘主治医师指示,明日起开始化疗,化疗前查血像。嘱行左上肢功能锻炼。

 

王德成/罗一哲

 

  1991-7-12  化疗第12天。复查血像:WBC3.8×109LN68%L32%,患者体温、脉搏正常。无明显不适。因白细胞计数低于4×109/L,故暂停化疗。已用总量6g。经请示刘主治医师同意患者出院,待白细胞计数恢复正常后,行口服化疗。喃氟啶0.2g,每日3次,继续口服升白细胞药物,建议出院后行放射治疗。定于1985-7-17出院。

 

王德成/罗一哲

 

  1991-7-15   出院记录

 

  张彩芬,女53岁,退休工人。因左乳房无痛性肿块5月余,于1991-6-26经门诊收治。患者于今年1月初洗澡时,在无意中发现左乳房有一吞豆大小的肿块,无痛,渐进性增大,中西医结合治疗无效。入院检查:左乳外上象限可扪及5×4×4cm的肿块,质偏硬,不光滑,界限不清,活动欠佳,无触痛,与皮肤粘连,表面皮肤呈轻度“桔皮样”改变,乳头抬高,左乳略大于右乳,左腋下可接应及三枚肿大之淋巴结,质硬,无触痛,不融合,活动欠佳。心肺腹无异常。钼靶及B超均提示:左乳外上象限肿块以恶变可能性大。初诊:左乳癌(T2N1M0)。于1991-6-30在高位持续性硬膜外外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉下行左乳癌根治术。手术证实乳癌诊断。术后患者恢复顺利,9天拆线,切口1甲愈合。病理报告:左乳房硬癌,伴局部淋巴结转移2/5。术后行化疗,总量5-FU5g。目前患者一般情况良好,无明显不适,体温、脉搏、血像正常。于今日出院。共住院19天。

 

  出院诊断 ①左乳癌(T2N1M0)②龋病;③足癣,双侧,

 

  1.口服化疗:喃氟啶0.2g,tid

 

  2. 门服辅助药:利血生20mg ,tid ;DNA40mg,tid

 

  3.门诊定期复查血像,每2周一次。

 

  4. 建议放射治疗;

 

  5.左上肢功能锻炼,一年内避免重体力劳动;

 

  6.定期门诊随访,36月一次;

 

  7.门诊治疗足癣;

 

  8.休息叁个月。


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