门诊病历范文

　　门诊病历范文

　　姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科

　　初诊记录

　　xxxx年xx月XX8

　　反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

　　自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

　　过去健康，无肝病及胃病史。

　　体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

　　1.大便潜血检查1.漫性胃炎

　　2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

　　3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d

　　医师签名：xxx

　　复诊记录

　　xxx年xx月xx日

　　病史同前.服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

　　大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

　　处理：

　　1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d

　　3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d

医师签名：xxx