死亡公证书

（______）___字第___号

　　根据____________（写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等）兹证明______，男（或者女），于______年______月______日在______（地点）因______（死亡原因）死亡。

中华人民共和国___省___（县）公证处
公证员：__________________（签名）
__________年_________月_________日